妊娠晚期促宫颈成熟与引产.ppt

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1、妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南解读--病案分析一、引产的适应证1.延期妊娠：妊娠已达41周或过期妊娠的孕妇应予引产，以降低围产儿死亡率，及导致剖宫产率增高的胎粪吸入综合征的发生率（Ⅰ-A）。2.妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压、轻度子痫前期患者妊娠满37周，重度子痫前期妊娠满34周或经保守治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者。3.母体合并严重疾病需要提前终止妊娠：如糖尿病、慢性高血压、肾病等内科疾病患者并能够耐受阴道分娩者。解读：指南中提及的母体合并严重的糖尿病患者，即应用胰岛素控制血糖或仅通过饮食及运动控制血糖，血糖控制不满意，胎儿过大或羊水过多的患者。近期国内及国

2、际对GDM的诊断标准进行了修改，即75克糖耐量实验空腹，1小时，2小时血糖，有1项结果异常即可诊断。所以，GDM患者数量增加，而大部分患者无需使用胰岛素，仅通过饮食及运动就可达到满意的血糖控制，对这些患者可期待至预产期再引产。从而降低死产，肩难产的发生率。如果患者合并其他合并症如高血压或血糖控制不满意，引产时间需要根据胎儿成熟度等指标的评估来决定。4.胎膜早破：足月妊娠胎膜早破2h以上未临产者。5.胎儿及其附属物因素：包括胎儿自身因素，如严重胎儿生长受限（FGR）、死胎及胎儿严重畸形；附属物因素如羊水过少、生化或生物物理监测指标提示胎盘功能不良，但胎儿尚能耐受宫缩者。解读：胎儿宫内生长受限由

3、母体疾病，感染因素等多种因素引发，研究表明，FGR增加胎死宫内风险，增加新生儿发病率及死亡率。指南建议单纯FGR应在妊娠38-39+6周终止；合并其他危险因素，如羊水过少，脐血流异常，母体因素或并存疾病者，建议34-37+6周终止妊娠。对于能够耐受阴道分娩的胎儿，应予引产。对于羊水偏少（羊水指数5-8厘米）常有人认为是胎盘功能不全的表现，但证据不足。目前国际没有此种诊断。指南仅提及羊水过少（羊水指数小于等于5厘米或最大羊水平面小于2厘米是引产指征。二引产禁忌症1.绝对禁忌证：（1）孕妇有严重合并症或并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者（如心功能衰竭、重型肝肾疾病、重度子痫前期并发器官功能

4、损害者等）。（2）子宫手术史，主要是指古典式剖宫产术、未知子宫切口的剖宫产术、穿透子宫内膜的肌瘤剔除术、子宫破裂史等。解读：近年来，随着我国计划生育政策的改革，二胎孕产妇比例大幅度增加，前次分娩方式对此次妊娠分娩方式的选择存在决定性的影响。我国幅员辽阔，人口流动大，各地医疗水平不均衡。患者前次妊娠选择古典式剖宫产或未知明确切口的剖宫产术终止，而本次妊娠选择阴道分娩，分娩过程中子宫破裂的风险很大，故应避免，列入绝对禁忌症。孕前检查广泛开展，越来越多患者在怀孕前接受了各种手术。常见的有子宫肌瘤剔除术，应在孕期保健时取得既往手术史，明确手术方式，范围及程度，若上次手术时曾穿透宫腔，则为引产禁忌，易

5、造成子宫破裂。（3）完全性及部分性前置胎盘和前置血管。（4）明显头盆不称，不能经阴道分娩者。（5）胎位异常，如横位、初产臀位估计经阴道分娩困难者。解读：初产臀位已作为剖宫产的相对指征，所以应征求患者意见以决定是否引产。而期望阴道分娩者应充分评估其可能性，包括骨盆大小，胎儿大小（小于3500克），是否单臀，胎方位等。若不能满足阴道分娩条件，则此种情况列为引产禁忌。（6）子宫颈癌。（7）某些生殖道感染性疾病，如未经治疗的单纯疱疹病毒感染活动期等。（8）未经治疗的HIV感染者。（9）对引产药物过敏者。（10）生殖道畸形或有手术史，软产道异常，产道阻塞，估计经阴道分娩困难者。（11）严重胎盘功能不良

6、，胎儿不能耐受阴道分娩。（12）脐带先露或脐带隐性脱垂。2.相对禁忌证：（1）臀位（符合阴道分娩条件者）。（2）羊水过多。解读：羊水过多患者应严密观察以防破膜时脐带脱垂的发生。（3）双胎或多胎妊娠。（4）经产妇分娩次数≥5次者。解读：经产妇分娩次数≥5次者应严密观察产程进展，不推荐采用前列腺素药物引产，应注意调整宫缩，以防急产的发生。三、引产前的准备1.仔细核对引产指征和预产期：防止医源性的早产和不必要的引产。2.判断胎儿成熟度：如果胎肺未成熟，情况许可，尽可能先行促胎肺成熟后再引产。3.详细检查骨盆情况：包括骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位、头盆关系等，排除阴道分娩禁忌证。4.进行胎儿监护：

7、在引产前应行胎心监护和超声检查，了解胎儿宫内状况。5.评估并发症情况：妊娠合并内科疾病及产科并发症者，在引产前，充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险，并进行相应检查，制定详细的处理方案。6.医护人员的基本要求：医护人员应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细记录，引产期间需配备行阴道助产及剖宫产的人员和设备。四、促子宫颈成熟的方法促子宫颈成熟的目的是促进宫颈变软、变薄并扩张