肠结核和结核性腹膜炎详解.ppt

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1、肠结核intestinaltuberculosis中日友好医院消化科张明刚病因是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染结核分枝杆菌侵犯肠道主要是经口感染。肠结核也可由血行播散引起，见于粟粒性结核。腹腔内结核病灶直接蔓延引起，如女性生殖器结核。患者多有结核病史，包括现在的活动性肺结核或既往感染史（如肺部陈旧病灶）。结核分枝杆菌进入肠道后，多在回盲部引起结核病变。①含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加了局部肠粘膜的感染机会②结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部有丰富的淋巴组织，因此成为肠结核的好发部位。结核病的发病是人体和结核分枝杆

2、菌相互作用的结果。当人体免疫功能低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时，才会发病。发病部位肠结核主要位于回盲部，即回盲瓣及其相邻的回肠和结肠。其次为升结肠、回肠、空肠、其他部位非常少见，如横结肠、降结肠。胃结核（胃酸的作用）、食管结核（结核菌不易停留）罕见。回盲部>升结肠>回肠>空肠>阑尾>横结肠>降结肠>十二指肠>乙状结肠、直肠正常回盲部及回肠末段病理（大体病理分型）(一)溃疡性肠结核肠壁的淋巴组织、呈充血、水肿及炎症穆出性病变，进→步发展为干酷样坏死，随后形成溃疡。溃疡边缘不规则，深浅不一，可达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜

3、淋巴结。因在慢性发展过程中，病变肠段常与周围组织紧密粘连，所以溃疡一般不发生急性穿孔，在病变修复过程中，大量纤维组织增生和癫痕形成可导致肠管变形和狭窄。(二)增生型肠结核病变多局限在回盲部，可有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚、僵硬，亦可见瘤样肿块突入肠腔，上述病变均可使肠腔变窄，引起梗阻。(三)混合型肠结核病理特征？临床表现(一)腹痛多位于右下腹或脐周，间歇性发作，多为阵痛伴腹鸣，于进餐后加重，排便或排气后缓解。痛的发生与进餐引起胃肠蠕动及肠痉挛，肠道狭窄有关。体检常有腹部压痛，部位多在右下腹。(二)大便习惯改变（腹泻与便

4、秘）腹泻是肠结核的主要临床表现之一。排便次数因病变严重程度和范围不同而异，一般每日2~4次，粪便呈糊样，一般不含服血，不伴有里急后重。有时患者会出现腹泻与便秘交替，这与病变引起的胃肠功能紊乱有关。增生型肠结核可以便秘为主要表现。(三)腹部肿块腹部肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。腹部肿块多为肠段和周围组织帖连，或同时有肠系膜淋巴结结核存在。(四)全身症状和肠外结核表现结核中毒症状：表现为不同热型的长期发热（午后低热多见），伴有盗汗，消瘦、贫血，辅助检查（一）实验室检查贫血，炎性指标（ESR，CRP），PPD，

5、结核抗体，ADA，结核菌培养（二）X线检查X线小肠顿剂造影对肠结模的诊断具有重要价值。病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段钡剂充盈良好，称为影跳跃征象。病变肠段如能充盈，则显示粘膜粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状，可见龛影。也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常结构消失。（三）结肠镜检查结肠镜可以对全结肠和回肠末段进行直接观察，因病变主要在回盲部，故常可发现病变，对本病诊断有重要价值。内镜下见病变肠粘膜充血、水肿，环形溃疡形成，亦可见大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。镜下取活体组织送病理检查具有确诊价

6、值。典型肠结核图片诊断思路诊断思路有肠外结核病史，主要是肺结核。临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹块、原因不明的肠梗阻。伴有发热、盗汗等结核毒血症状。PPD(结核菌素〉试验强阳性。结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄。X线小肠钡剂检查发现跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔挟窄等征象。对怀疑肠梗阻的病例，应先行肠镜检查。如活体组织病检能找到干酷性肉芽肿具确诊意义.活检组织中找到抗酸染色阳性杆菌有助珍断。对高度怀疑肠结核的病例.如抗结核治疗数周(2~6周〉症状明显改善，2至3个月后肠镜检查病变明显改善或好转，

7、可作出肠结核的临床诊断。对诊断有困难而又有手术指征的病例行手术剖腹探查。鉴别诊断克罗恩Crohndisease本病的临床表现、X线及内镜所见常和肠结核酷似.两者鉴别有时非常困难.然而两病治疗方案及预后截然不同.对鉴别有困难不能除外肠结核者，应先行诊断断性抗结核治疗。克罗恩病经抗结核治疗2~6周后症状多无明显改善。有手术指征者可行手术探查.同时对病变肠段及肠系膜淋巴结进行病理组织学检查。鉴别诊断Crohndisease鉴别诊断肠结核有时还应与肠恶性淋巴瘤鉴别。其他，如，耶尔森杆菌肠炎，非典型分枝杆菌〈多见于艾滋病患者〉、性病性淋巴肉芽肿、

8、梅毒侵犯肠道、肠放线菌病等鉴别。鉴别诊断结肠癌本病比肠结核发病年龄大，一般无发热、盗汗等结核毒血症表现。结肠镜检查及活检一般可容易确定结肠癌诊断。治疗（一）休息与营养休息与营养可加强患者的低抗力.是治疗的基