一次性工伤赔偿协议申请书.docx

《一次性工伤赔偿协议申请书.docx》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、工伤赔偿协议申请书       甲方：　　乙方：　　乙方 年   月   日到甲方工作，乙方与     年   月   日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现因需要长期延长治疗，避免甲乙双方在此期间相互损失，故申请一次性谈断工伤赔偿。　　本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及广东省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：　　第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特

2、此声明；第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币元;于年月日给付；第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜；　　第四、本协议生效后，双方解除劳动关系，甲方须按协议要求支付给乙方赔偿金；　　第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究其它赔偿差额权利；　　第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；　　第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利；　　第八、本协议一式两份，双方各持一份；　　第九、

3、本协议自双方签字或盖章之日起生效。　　甲方：　　　　　　　　　　　　　　乙方：　　年　月　日年　月　日