儿科病史采集体格检查和病历书写.doc

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1、儿科病史采集、体格检查和病历书写毕节地区医院申贵琴2009.8.20一、病史采集和记录1、一般内容姓名、性别、年龄、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月）、文化程度、家庭住址及/或其它联系方式（如电话）、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。2、主诉用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。例如：“间歇性腹痛3天”、“持续发热5天”。3、现病史包括主要症状、病情发展和诊治经过。要特别注意以下几点：（1）要仔细询问主要症状，要注

2、意症状的特征，有无任何伴随症状等；（2）有鉴别意义的有关症状包括阴性症状，也要询问并记录在病史中；（3）病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；（4）已经做过的检查和结果；（5）已经进行治疗的病人要询问用药情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。4、个人史包括出生史、喂养史、发育史。详细了解小儿的个人史，常可明确此次疾病的病因，并及早检出发育迟缓小儿，从而加以防治。根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。（1）出生史：母孕期的情

3、况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分情况等。（2）喂养史：母乳喂养还是人工喂养或部份母乳喂养，以何种乳品为主，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加其它食物的时间、品种及数量，进食及大小便情况。年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的儿童尤为重要。（3）生长发育史：包括体格生长和神经心理发育两方面。常用的生长发育指标有：体重和身高以及增长情况，前囟闭合及乳牙萌出的时间等；发育过程中何时能

4、抬头、会笑、独坐、走路；何时会叫爸爸、妈妈等。65、既往史包括以往疾病史和预防接种史。（1）既往患病史：需详细询问既往患过的疾病、患病时间和治疗结果；应着重了解传染病史，如过去曾患过麻疹而此次有发热、皮疹的患儿，在综合分析时应多考虑其他发热出疹性疾病；认真了解有无药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。在年长儿或病程较长的疑难病例，应对各系统进行系统回顾。（2）预防接种史：对常规接种的疫苗均应逐一询问。何时接受过何种预防接种，具体次数，有无反应。接种非常规的疫苗也应记录。（3）输血史。（4）手术

5、外伤史。6、家族史家族中有无遗传性、过敏性或急性慢性传染病患者；父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况等。7、传染病接触史疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和转归、患儿与该患者的接触方式和时间等。二、体格检查（一）体格检查注意事项1、询问病史时就应该开始和患儿建立良好的关系。可用听诊器或其他玩具逗患儿玩耍以消除或减少恐惧，取得患儿的信任和合作。并同时观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。2、为增加患儿的安全感，检查时应尽量让孩子

6、与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位。3、检查的顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握。由于婴幼儿注意力集中时间短，因此在体格检查时应特别记住以下要点：安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响部位，一般在患儿开始接受检查时进行；容易观察的部位随时查，如四肢躯干骨骼、全身浅表淋巴结等；对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检查。4、检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器胸件应先温暖；检查过程中既要全面仔细，又

7、要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉；对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理和自尊心。65、对急诊和危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍稳定后进行，也可以边抢救边检查。6、小儿免疫功能差，为防止交叉感染，检查前后均应清洗双手，使用一次性或消毒后的压舌板；检查者的工作衣和听诊器要勤消毒。（二）检查方法1、一般情况询问病史的过程中，留心观察小儿的营养发育情况、神志、表情、对周围事物的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和孩子的语言表达能力等。由此得到的资料较为真实，可供

8、正确判断一般情况。2、一般测量包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等。（1）体温：可根据小儿的年龄和病情选用测温的方法：①液下测温法：最常用，也最安全、方便，但测量的时间偏长。②口腔测温法：实用于神志清楚而且配合的6岁以上小儿；③肛门内测温法：测温时间短、准确。一岁以内小儿、不合作儿童以及昏迷、休克患儿可采用此方法；④耳内测温法：准确快速，不会造成交叉感染，但仪器贵。临床目前比较少用。（2）呼吸、脉搏：应在小儿安静时进行。小儿呼吸频率可通过