主要研究者履历.doc

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1、主要研究者履历一、个人信息姓名就职单位性别所在科室年龄职称学历职务联系方式电子邮箱二、二、教育背景及培训经历时间起始单位/机构学位/资格三、工作经历时间起始单位/机构职务四、学术任职时间起始学术团体/组织职务五、临床研究资格及经历是否已获得GCP证书□是（需复印件附件）□否获得证书的时间是否具有相关的临床试验培训经历□是□否是否具有涉及人的药物/器械临床试验经历□是□否是否担任过主要研究者/项目负责人□是□否是否具有国际多中心临床试验经历□是□否是否具有国内多中心临床试验经历□是□否是否担任过组长单位□是

2、□否以主要研究者身份开展的临床试验共计几项目前在研（仍未结题）的项目共计几项六、参与的临床研究项目（1）国际多中心项目序号项目名称是否已结题（2）国内多中心项目序号项目名称是否已结题承担角色（组长/参与）（3）科研课题/研究者自发项目序号项目来源-项目名称是否已结题七、发表文章序号文章备注：请同时递交医师执业证书复印件及GCP证书复印件/临床试验相关培训证书复印件填写人声明：1.真实性：本表格内所写内容真实有效，若非真实，责任由本人自负。2.利益冲突：我作为本临床研究的主要研究者，在此研究中不存在经济上、

3、物质上、以及社会关系方面的利益冲突。倘若在研究开展过程中发现目前尚未知晓的利益冲突，我将及时向伦理委员会报告。主要研究者签字：日期：