病案讨论重症肺炎.pptx

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1、一例重症肺炎诊治经过一般情况、主诉男，72岁咳嗽、流涕1周，发热伴意识障碍2+天现病史入院前一周，患者于劳累、受凉后出现咳嗽、流清涕，不伴鼻塞、咽痛、声嘶、咳痰、咯血，无头晕、头痛，无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻。患者自行服用中药(具体不详)后上述症状逐渐好转。但2+天前，患者出现精神萎靡、思睡、食欲下降、发热，未测体温，但无畏寒、寒战、头昏、头痛、恶心、呕吐、吞咽困难、饮水呛咳、吐词不清、肢体无力、抽搐、精神行为异常、大小便失禁，生活可自理，患者自行服用“对氨基苯酚、藿香正气液”等药物后无效，病情进行性加重，遂急诊入院。自患病以来，患者精神食欲逐渐变差，大小便正常，体重变化不详。既

2、往史高血压史3+年，服用施慧达2.5mg/日控制收缩压140-150mmHg3+年前甲状腺结节切除术，此后甲状腺替代治疗100ug/日体格检查T39.7℃P102次/分R22次/分BP137/76mmHg嗜睡，急性病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大双肺呼吸音增粗，双肺闻及湿啰音，无干啰音心、腹部、神经系统未见异常体征初步诊断？发热待诊：肺炎？意识障碍待诊：感染中毒性脑病？检查结果回馈血气分析pH7.49PaO255mmHgPaCO229mmHg实测HCO3-22.1mmol/LBE-0.3mmol/L93%Na120mmol/LLac1.8mmol/L血常规WBC12.59中性比

3、94.7%Hb133Plt175尿常规蛋白3+隐血3+Wbc22个/ulRbc18个/ul上皮细胞10个/ul管型未见凝血PT12.8sAPTT32.3sINR1.09FIB6.21g/LD-二聚体1.72mg/L生化肝肾功基本正常Glu9.73mmol/LK4.07mmol/LNa129.1mmol/LPCT1.13ng/ml超敏CRP221.86mg/L血沉76mm/h检查结果回馈心肌酶CK992U/LCK-MB13U/L肌红蛋白817.8ng/mlBNP244.6pg/ml肌钙蛋白15.62pg/mlCT双肺感染双侧基底节区腔隙性脑梗塞肿瘤标志物正常结核T细胞干扰素试验阴性G试

4、验阴性CT影像抗感染方案舒普深3gQ8h病情进展持续高热，体温最高40℃呼吸困难进行性加重、氧合下降呼吸频率37次/分，吸氧下不能维持血氧饱和度至90%，入院第二天下午转入ICU使用无创辅助通气，但仍持续呼吸频率37次/分，吸氧浓度100%仅能维持氧饱和度95%左右上消化道出血4.104.114.12wbc12.5910.1212.83Hb133126105APTT32.336.541.4ALT/AST26/4735/77ALb4428.5BUN/Cre8/977.18/91PCT1.135.688.53BNP244.6283.7211.3PaO2/FiO21907542痰培养血培养

5、体温39.737.2-39.338.2-39.4修正诊断重症肺炎I型呼吸衰竭应激性上消化道出血4-12方案调整广覆盖：美罗培南+莫西沙星+伏立康唑机械通气丙种球蛋白制酸、营养支持4.124.134.144.154.16wbc12.8318.1313.4115.49Hb10511310799APTT41.436.134.330.3ALT/AST35/7748/9147/9235/65ALb28.534.830.729.1BUN/Cre7.18/916.93/907.13/838.66/67PCT8.537.43.570.87BNP211.31065384126PaO2/FiO24269

6、444847痰培养正常菌群血培养阴性体温38.2-39.438-4037-4038-37.237.6-36.7CVP21-1924-1922-1821-18方案美罗3莫西0.4伏立400丙球丙球氢可丙球氢可氢可4-17方案调整停氢化可的松、莫西沙星替加环素100/日+依替米星0.2g/日继续使用美罗培南3g/日+伏立康唑400mg/日4.174.184.194.20wbc22.8225.9222.84Hb1049785APTT40.4ALT/AST25/4723/5419/54ALb28.928.427BUN/Cre12.56/7212.06/919.74/81PCT0.340.73

7、0.85BNP168.4349.2PaO2/FiO247497470痰培养鲍曼肺克鲍曼血培养阴性阴性阴性体温37.1-3837.8-3939.5-37.439-37.1CVP17.5方案替加100依替0.2美罗3伏立400气道出血纤支镜梁教授会诊4-20方案调整停伏立康唑泰能2g/日+替加环素200mg/日+阿米卡星0.2g/日甲强龙80mg/日4.214.224.234.244.254.264.274.284.294.305.1wbc20.2414.71