呼吸系统笔记_串讲.pdf

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1、呼吸系统笔记(串讲)2016年呼吸系统疾病各节出题方案预测01.ARDS与MODS血气分析(确诊)02.肺脓肿X线(确诊：显示气液平)03.肺血栓栓塞症CT肺动脉造影(首选)、肺动脉造影(金标准)04.原发性纵隔肿瘤X线、CT05.肺不张影像学06.肺纤维化影像学(不考诊断标准)，是肺穿刺做病理07.慢性阻塞性肺疾病肺功能08.肺动脉高压右心导管(金标准)、超声心动图(首选)与肺源性心脏病X线(金标准)09.支气管哮喘肺功能10.支气管扩张造影(金标准)、HRCT(首选)11.肺炎痰培养(金标准)、X线(首选)1

2、2.肺结核痰培养(金标准)、X线(首选)13.肺癌病理(诊断金标准)、中央型支气管镜取病理14.胸腔积液B超(首选)、穿刺抽液(确诊金标准)15.气胸、血胸、肋骨骨折穿刺(气胸、血胸)、X线(骨折)16.呼吸衰竭血气分析17.呼吸系统症状体征第1节急性呼吸窘迫症综合征(1分)一、急性呼吸窘迫症综合征(一)概念急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：主要病理特征是炎症导致的肺微血管通透性增高，肺泡腔渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成，肺容积减少、肺顺应性降低和严重通气/血流比例失调。呼吸窘迫、呼吸衰竭，影像学

3、表现为双肺渗出性病变(同重症肺炎)。(二)病因和病理生理1.病因：肺内因素，主要是重症肺炎。肺外因素包括严重休克、反复输血、急性胰腺炎。2.病理生理：顽固性低氧血症最主要机制是通气/血流比例失调。由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，引起肺间质和肺泡水肿。※如果让答发生机理，是通气/血流比例失调。如果是病理生理答，两个皮加肺间质(三)临床表现最早出现的症状是呼吸加快(呼吸窘迫)，最典型表现进行性加重的呼吸困难(也叫顽固性低氧血症)，双肺有少量细干湿音啰(可想到心血管，慢性左心衰时有少量湿音啰)；后期多可闻及水

4、泡音，可有管状呼吸音。(重症肺炎表现)(四)实验室及其他检查1.X线检查：同“大叶性肺炎”。2.动脉血气分析(金标准)：氧合指数=PaO2/FiO2(氧分压/吸入氧浓度)。正常值为400～500mmHg，≤300mmHg是诊断ARDS的必要条件。4.心脏超声：肺毛细血管楔压(PAWP)通常＜12mmHg，记ARDS不高，若＞18mmHg左心衰竭，心源性休克，心源性呼吸困难。可用来鉴别呼吸困难是心源性还是呼吸性。(六)治疗考题★20163.机械通气(PEEP)：(1)PEEP的调节无创机械通气→轻度：200mmHg

5、＜PaO2/FiO2≤300mmHg有创机械通气→中度：100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg；重度：PaO2/FiO2≤100mmHg。1二、呼吸支持技术(一)氧疗1.不伴CO2潴留的低氧血症的氧疗：可予高浓度吸氧(≥35%[3.5])，使PaO2提高到60mmHg或SaO2达90%以上。(Ⅰ型呼衰)2.伴明显CO2潴留的低氧血症的氧疗：予低浓度(＜35%)持续吸氧，控制PaO2于60mmHg或SaO2于90%或略高(目标值)。(Ⅱ型呼衰)三、多器官功能障碍综合征：2个或2个以上叫多器官。第2节肺脓

6、肿一、概念：大量脓臭痰二、病因和发病机制1.吸入性肺脓肿：(也叫原发性肺脓肿)牙槽脓肿致病。病原体多为厌氧菌。最常见的。2.血源性肺脓肿：(做血培养)致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。3.继发性肺脓肿：(做痰培养)有肺部疾病：如肺炎、支扩、肺癌。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等细菌性肺炎。三、临床表现1.症状吸入性肺脓肿→②大量脓臭痰及坏死组织；血源性肺脓肿→⑤畏寒、高热、浓痰、甚至有咯血持续周。※(若长年咯血为支扩)。2.体征：慢性肺脓肿常有杵状指(趾)四、辅助检查1.血白细胞(

7、血培养)：血源性肺脓肿2.细菌学检查(痰培养)→其余两个3胸部X线检查：(确诊)脓肿形成后，可出现圆形透亮区及气液平面(有大片状改变，或空洞)。X线有大片状改变，有空洞，无气液平是葡萄球菌肺炎。X线有大片状改变，无空洞无气液平是大叶性肺炎。X线有大片状改变，有叶间裂下坠是克雷伯肺炎。六、治疗考题★20161.抗生素治疗：抗生素疗程6～8周，直至X线胸片空洞和炎症消失。吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，青霉素耐药了，用林可霉素、克林霉素和甲硝唑。若都不好用，用万古霉素。3.

8、手术治疗：适应症：①肺脓肿病程超过3个月，经保守治疗后脓腔过大(5cm以上)；②大咯血经内科治疗无效或危及生命；③有支气管脓胸；④肺癌合并的肺脓肿(肺癌可有厚壁空洞)。第3节肺血栓栓塞二、危险因素(同下肢深静脉血栓)年龄可作为独立的危险因素三、临床表现肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血。双肺听诊多无异常。考题★2016四、诊断疑诊(治疗抗凝)确诊(治疗溶栓)(1)动脉血气