临床输血记录模板.doc

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1、2005-11-11,08:30输血前评估记录患者仍感头晕，乏力，心悸，气短，畏寒，肢冷，精神萎靡不振，胃皖隐痛，小便量少，大便稀溏呈柏油样，近日已有6次，量约1000毫升。查体：P108次/分，BP90/50mmHg。神志清楚，查体合作。舌质淡，苔薄白，脉细数。面色苍白，眼结膜苍白，双肺无异常，心界不大，心率108次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，肝脾未扪及，剑突下压痛，反跳痛，无肌紧张，叩诊无移动性浊音，听诊肠鸣音活跃，12次/分，无气过水声，四肢皮温较低，甲床

2、苍白。心电图报告：窦性心动过速，心率116次/分，ST段压低；急查血常规：白细胞：7.9×109/L,血红蛋白：39g/L；大便隐血：OB（＋＋＋＋）；腹部B超：肝胆胰脾未见异常；腹部X光平片：未见异常。综上所述，诊断考虑急性上消化道出血，重度失血性贫血。具体出血原因需进一步明确，经请示科主任后，指示目前需要紧急输血抢救生命，拟输入红细胞悬液6单位增强血液运氧能力，并请外科会诊，必要时手术治疗，同时进行对症治疗，再次以书面告知病危，以及输血治疗的必要性和输血风险，家属表示同意输血，并签署输血治疗

3、同意书，电话通知输血科做好合血及输血准备，并填写临床输血申请单。谢丽明2005-11-11,14:30输血记录今日上午11:27，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容准确，检查血袋无破损渗漏，血液颜色正常。再带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。在无菌操作下，静脉输入红细胞悬液6单位，输入每袋红细胞悬液前后用注射用生理盐水冲洗输血管道，输血过程中应先慢后快，至14:20结束，

4、整个输血过程无不良反应，嘱观察有无迟发反应。谢丽明2005-11-11,18:30输血效果评估记录患者现头晕，乏力，心悸，气短，畏寒，肢冷等症状有所减轻，精神好转，面色稍红润，大便次数减少，小便量增加，仍感上腹部隐痛，稍活动后感头晕，乏力，心悸，气短。查体：P89次/分，BP110/60mmHg。神志清楚，查体合作。舌质淡，苔薄白，脉沉细。面色苍白，眼结膜苍白，双肺无异常，心界不大，心率89次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，肝脾未扪及，剑突下压痛，反跳痛，无肌紧张，叩诊无移动

5、性浊音，听诊肠鸣音4次/分，无气过水声，四肢皮温正常，甲床稍苍白。今日复查血常规：白细胞：5.6×109/L,血红蛋白：67g/L；经紧急输血治疗和对症治疗，目前有效，并根据病情变化情况，再决定是否急需输血治疗和手术治疗。谢丽明