盆底功能障碍问卷.doc

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1、2编号：盆底功能障碍问卷如果您有下列症状，请选择影响程度。1.经常体验到下腹腹压吗？□0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响；□2，轻度影响；□3，中度影响；□4，重度影响2.经常感到盆腔坠胀吗？□0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响；□2，轻度影响；□3，中度影响；□4，重度影响3.经常看到或感到阴道有肿物脱出吗？□0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响；□2，轻度影响；□3，中度影响；□4，重度影响4.曾经需要推压阴道或直肠周围来协助排便吗？□0，没有；□有；

2、如果有，对您的影响如何：□1，没有影响；□2，轻度影响；□3，中度影响；□4，重度影响5.经常有膀胱排尿不尽的感觉吗？□0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响；□2，轻度影响；□3，中度影响；□4，重度影响6.曾经不得不用手指托起阴道的膨出部分来协助排尿吗□0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响；□2，轻度影响；□3，中度影响；□4，重度影响7.便秘，排便困难□0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响；□2，轻度影响；□3，中度影响；□4，重度影响8.无法排尽大便□0

3、，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响；□2，轻度影响；□3，中度影响；□4，重度影响9.在大便成形的情况下，经常不能控制排便□0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响；□2，轻度影响；□3，中度影响；□4，重度影响10.当大便松散时，经常不能控制排便□0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响；□2，轻度影响；□3，中度影响；□4，重度影响11.经常不能控制肛门排气□0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响；□2，轻度影响；□3，中度影响；□4，重度影响12

4、.经常在排便时感到疼痛□0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响；□2，轻度影响；□3，中度影响；□4，重度影响13.排便急迫，不得不奔向卫生间去排便□0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响；□2，轻度影响；□3，中度影响；□4，重度影响14.在排便时或之后感到有肠管从直肠脱出吗？□0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：22编号：□1，没有影响；□2，轻度影响；□3，中度影响；□4，重度影响1.经常感到尿频吗？□0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响；□2，轻度影响

5、；□3，中度影响；□4，重度影响2.经常有与排尿急迫相关的漏尿吗？急迫就是必须立刻去卫生间排尿的强烈感觉。□0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响；□2，轻度影响；□3，中度影响；□4，重度影响3.经常有咳嗽、打喷嚏或大笑引起的漏尿吗？□0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响；□2，轻度影响；□3，中度影响；□4，重度影响4.经常有少量漏尿吗（点滴漏尿）？□0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响；□2，轻度影响；□3，中度影响；□4，重度影响5.经常排空膀胱有困难吗

6、？□0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响；□2，轻度影响；□3，中度影响；□4，重度影响6.经常感到下腹或生殖道不适吗？□0，没有；□有；如果有，对您的影响如何：□1，没有影响；□2，轻度影响；□3，中度影响；□4，重度影响2