关于小学生近视眼问题的调查问卷.doc

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1、关于小学生近视眼问题的调查问卷亲爱的同学：你好！本卷是为了了解我校学生的近视状况，以便更好地引导同学们注意科学用眼，保护我们的视力，请同学们认真如实地填写下表。（请直接在你所选项目上打钩）谢谢你的合作！年龄：性别：班级：1、你近视吗？A、是B、否2、你近视的原因是？（近视的同学作答）A、先天性B、后天性C、不知道3、你的亲戚和朋友中近视的人多不多？A、多B、少4、你觉得近视会给你的生活带来不便吗？A、会B、不会5、你常常认真做眼保健操吗？A、有B、没有C、有时6、你觉得长时间玩电脑、看电视是不是现在近视增多的一个重要因素?A、是B、不是C、不清楚7、你

2、是否常在微弱的灯光在看书？A、是B、否C、有时8、你是否有躺在床上看书或看电视的习惯？A、有B、没有C、偶尔9、你看书时是否与书保持一定的距离？（30cm左右）A、是B、否C、不知道10、你觉得看书时是否需要一定的看书姿势？A、需要B、不需要C、随便11、如果你近视了，你觉得是否有必要经常戴眼镜？A、有B、没有C、偶尔12、你是否已经有预防近视的良好方案？A、有B、没有C、没想过