关于小学生近视问题调查问卷[1].doc

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1、关于小学生近视问题调查问卷班级         姓名1、你现在的视力是多少？（  ）A.5.0或以上   B.4.5至4.9   C.4.4及以下2、你近视吗？带眼镜吗？（  ）A.近视不带眼镜  B.近视带眼镜  C.都不是3、你从几岁开始近视？（  ）A.6岁及以下 B.7岁至9岁 C.10岁及以上4、你的近视是什么原因造成的？（  ）A.经常玩电脑、看电视 B.看书时间长C.姿势不正确 D.其他5、你是否经常做眼保健操？（  ）A.经常  B.偶尔  C.很少做  D.从来不做6、你觉得近视对你的生活学习有影响吗？（  ）A.很大影响  B.影响一般  C

2、.影响不大  D.毫无影响7.晚上在家写作业的时候，经常会（）A、左/右两侧放置小台灯B、正前方放一盏小台灯D、房间里的灯都打开C、只开房间里的白炽灯8.学习时眼睛疲劳，你会如何对待（）A、马上滴眼药水或闭眼缓解B、再稍稍坚持一段时间C、坚持直到极限9.知道自己的眼睛近视后，你会（）。D、到眼科医院验光配镜A、无所谓，任其发展C、到正规的眼镜店配镜B、找老师调座位10.你的家人是否对你进行科学用眼教育A、有（）B、没有（ ）