浅谈南京人社医疗保险数据挖掘系统建设.pdf

《浅谈南京人社医疗保险数据挖掘系统建设.pdf》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、应用技术与研究学术探讨2015年第11期浅谈南京人社医疗保险数据挖掘系统建设曾炜（南京市人力资源和社会保障信息管理中心，江苏南京210002）[摘要]本文按照社会保险业务精细化管理要求，利用信息化手段实现医疗保险服务监管、分析。南京人社医疗保险业务系统数据积累已达15年，充分具备数据挖掘、分析的条件。本文分析以信息化手段实现南京人社医疗保险业务监管的切实可行性。[关键词]医疗保险；数据挖掘；系统建设中图分类号：TP311.13文献标识码：A文章编号：1008-6609(2015)11-0077-02累和监控

2、规则的拓展，支持监控工作进一步向纵深发展。1系统建设背景3系统架构和工作流程南京市基本医疗保险制度自2001年启动实施以来，参保3.1系统架构覆盖面逐步扩大，保障水平稳步提升，就医购药的便捷性不医保监控系统的基础数据来源于现有的南京社保信息断提升。目前，定点医疗机构约1300家，年就医、购药约系统医疗保险结算子系统（以下简称结算系统），监控分析由3500万人次。与此同时，医保基金的支出额逐年攀升、各类监控系统相对独立进行，监控分析的结果返回结算系统进行违规行为屡屡发生，基金的支付风险和监管压力越来越大。稽核

3、处理，实现两个系统的有机衔接，充分结合。监控系统目前我市的医保稽核监管在手段上仍以人工审核为主、在形与业务系统对接在同一数据库平台通过中间交换库实现数式上仍局限于对就诊数据的事后抽审，这种监管模式效率偏据的交换。HIS系统（医院信息系统）通过医保业务系统与监低、标准不统一，已经无法适应海量监管任务的需要，无法有控系统实现数据交换。效发挥“防风险、反欺诈”的作用，也不能顺应社会各界对控3.2系统工作流程制医保稽核自由裁量权、实现医保监管公开透明和公平公正参保人员就医购药过程中产生的就诊信息，通过结算系的要求。

4、为切实提升我市医保稽核监管工作的水平，确保医统生成结算信息；结算系统中的结算信息及两定单位、医务保基金的健康平稳运行，亟需拓展完善医保的智能监控和数人员等信息，按规定的监控信息标准交换至医保监控系统，据挖掘功能，实现稽核监管向标准化、精细化和智能化的转形成需要的监控信息；监控系统根据预先定义的监控规则，变。对监控信息进行筛查过滤，生成疑点信息和预测预警信息；2建设目标和思路监控分析人员对疑点信息进行初审后确认为疑似违规问题，2.1建设目标按不同的违规类型进入稽核流程；稽核人员进行稽核并提出依托现有的南京人社

5、信息系统，扩展完善医保智能监控处理决定，相关决定由医保监控系统发送至结算系统，在结和数据挖掘功能，通过基础数据指标和监控规则的运用，智算系统中进行处理落实。预测预警信息形成可视化图表及能辨识医保支付单据中两定单位和参保人员的违规行为并分析数据，作为宏观决策依据。完成审核和稽核查处，逐步实现稽核监管的标准化、精细化4项目建设内容和智能化。4.1提供医疗保险服务事后监控功能2.2建设思路利用计算机手段，智能辨识医保支付单据中医疗机构、一是以监控指标为基础（包括药品、医疗机构、就诊结算参保人员的违规行为，提供预警

6、、报警等监管功能，并同医保等指标及其代码），对现有的指标数据进行修改完善，开展医系统对接，完成审核扣减、稽核查处功能，具体做到如下四疗保险基础信息标准化工作；二是以监控规则为核心（包括点：频繁就医、过高费用等单项、复合监控规则及其阈值、权值设（1）根据南京医疗保险对医疗服务行为的监管需求，针定），开展医疗服务监控工作；三是通过医疗保险知识库的积对定点医院、定点药店、参保人员、医生等监控对象，制定出——————————————作者简介：曾炜，女，江苏南京人，大学本科，工程师，研究方向：信息系统数据分析、数据挖

7、掘。-77-学术探讨应用技术与研究2015年第11期适合南京医保情况的监控基础信息库，确定开展监管工作所4.4医生信息管理功能需的基础数据指标。数据指标涵盖以下内容：三个目录库建立医生信息数据库，初步实现对医生信息数据的科学(药品和诊疗项目、服务设施和医用材料库)、两定单位（指定管理，能将医生的行医资质同他提供的医疗服务行为相关，点医院、定点药店）、各类病种、医生、参保人员、就诊信息、结将医生的诚信考评同医疗保险的审核、稽核的违规记录相算信息、医疗明细等数据，并为决策支持和数据挖掘打下基关，能对医生的医疗保

8、险行医权限实现封锁、重启和注销功础。能。（2）监控系统应附有成熟使用的监控规则库，并且能够4.5医保医生信息管理功能提供完整的监控规则管理体系。监控规则的启用、禁用、新建立医生信息库各项管理功能，能够根据医保的实际工增和删除等行为必须遵循事先设定的规则管理流程（初审、作需要，提供违规医生的各类有机综合信息以及查询统计功复核、审批）进行。供应商能配合医保审核监控人员，对监控能，最终将医生的管理纳入到医疗保险工作的轨