医院临床用血评估表.doc

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1、医院临床用血评估表患者姓名性别年龄科别床号ID号临床诊断血型输血成分及数量输血类型□自体血□异体血大量用血是否有审批□有□无用血日期输血同意书是否签署□是□否输血添加药物□有□无输血指征：输血目的：实验室检查：WBCx109/L，RBCx1012/L，PLTx109/L，HGBg/L，HCT%，其他：交叉配血：□是/□否传染病：乙肝表面抗原（）、丙肝抗体（）、艾滋病病毒抗体（）、梅毒抗体（）评估结果：□合理，可以使用□不合理，不能使用建议：评估日期：评估人：□主治医师□副主任医师□科主任输血治疗效果：输血后相关检查：WBCx109/L，RBCx101

2、2/L，PLTx109/L，HGBg/L，HCT%，其他：输血效果评估：□有效□效果欠佳□无效输血记录：□有□无输血不良反应：□有□无类型：不良反应处理：报检验科：□有□无血袋处理：□封存，交检验科□未交检验科，按医疗废物处理评价：□合理□不合理其他：评估日期：评估者：