申请单位在现场评审之前应填写的记录表.doc

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1、文件编号：PSJL09-A-5-0中国特种设备检验协会记录编号：PSJL09AD附表1-1:基本情况一览表营业执照名称住所类型注册资本（万元）统一社会信用代码法定代表人成立日期年月日营业期限至年月日登记机关联系信息联系人手机固定电话传真持有的特种设备相关生产许可证情况（应逐一列出）序号名称编号/级别有效期发证机关地址（应逐一列出主要办公地址和所有制造地址）序号地址邮编备注办公地址制造地址1受理情况受理编号受理日期年月日类别级别品种备注受理项目固定（或移动）式压力容器固定（或移动）式压力容器申请单位负责人（或授权人）：评审员：年月日年月日自2016年05月01日实施评审员

2、：年月日第9页共9页文件编号：PSJL09-A-5-0中国特种设备检验协会记录编号：PSJL09AD附表1-2:质控系统责任人员一览表序号姓名岗位职称学历专业任命文件编号申请单位负责人（或授权人）：评审员：年月日年月日自2016年05月01日实施评审员：年月日第9页共9页文件编号：PSJL09-A-5-0中国特种设备检验协会记录编号：PSJL09AD附表1-3:持证焊工一览表焊工总数（人）合格项目数量（项）序号合格项目相应的焊工姓名申请单位负责人（或授权人）：评审员：年月日年月日自2016年05月01日实施评审员：年月日第9页共9页文件编号：PSJL09-A-5-0中国

3、特种设备检验协会记录编号：PSJL09AD附表1-4:无损检测人员一览表无损检测责任人员持证年限持RTⅢ/Ⅱ年、UTⅢ/Ⅱ年RTⅢ（人/项）UTⅢ（人/项）MTⅢ（人/项）PTⅢ（人/项）RTⅡ（人/项）UTⅡ（人/项）MTⅡ（人/项）PTⅡ（人/项）序号姓名持证项目证书编号有效期至年月日年月日年月日年月日年月日年月日申请单位负责人（或授权人）：评审员：年月日年月日自2016年05月01日实施评审员：年月日第9页共9页文件编号：PSJL09-A-5-0中国特种设备检验协会记录编号：PSJL09AD附表1-5:制造场地一览表名称制造地址1面积（m2）制造地址2面积（m2）

4、……占地面积压力容器车间面积（含不锈钢/有色金属专用场地）材料库（含不锈钢/有色金属专用场地）焊材库射线曝光室焊接试验室耐压试验场地申请单位负责人（或授权人）：评审员：年月日年月日自2016年05月01日实施评审员：年月日第9页共9页文件编号：PSJL09-A-5-0中国特种设备检验协会记录编号：PSJL09AD附表1-6:主要制造设备一览表序号设备分类设备名称制造地址1设备数量（台/套）制造地址2设备数量（台/套）……备注1起重起重机最大起重能力吨2成型卷板机最大卷板能力㎜3焊接自动焊机其它焊机4焊材烘干保温焊材烘干、保温箱5切割等离子切割机最大切割能力㎜坡口加工设备

5、其它切割设备最大切割能力㎜6热处理热处理炉最大规格××mm7无损检测射线探伤机超声波探伤仪磁粉探伤仪TOFD检测仪8力学性能试验力学性能试验**kN万能试验机**台,**J冲击试验机**台,缺口投影仪**台，低温试验槽**台（-**℃）9化学成分分析化学成分分析能分析元素10压力试验水压试验泵最大试验能力MPa空气压缩机最大试验能力MPa11深冷容器专用设备抽真空设备检漏设备12移动式压力容器专用设备13检测样板检测样板14工装主要工装申请单位负责人（或授权人）：评审员：自2016年05月01日实施评审员：年月日第9页共9页文件编号：PSJL09-A-5-0中国特种设备

6、检验协会记录编号：PSJL09AD年月日年月日自2016年05月01日实施评审员：年月日第9页共9页文件编号：PSJL09-A-5-0中国特种设备检验协会记录编号：PSJL09AD附表1-7:分包情况一览表序号分包项目分包方名称证书编号备注1无损检测2热处理3理化试验4卷板5封头压制申请单位负责人（或授权人）：评审员：年月日年月日自2016年05月01日实施评审员：年月日第9页共9页文件编号：PSJL09-A-5-0中国特种设备检验协会记录编号：PSJL09AD附表1-8:上一许可周期内产品一览表类别固定式压力容器移动式压力容器合计级别A1A2A3D1D2C1C2C3序

7、号年份第三类压力容器限蓄能器限高压地下储气井第三类压力容器球形储罐现场组焊第一类压力容器第二类压力容器铁路罐车汽车罐车长管拖车罐式集装箱管束式集装箱多层高压容器单层高压容器合计申请单位负责人（或授权人）：评审员：年月日年月日自2016年05月01日实施评审员：年月日第9页共9页