胃穿孔修补术谢喆.ppt

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1、胃穿孔修补术围手术期护理护理查房的内容护理评估相关知识护理诊断护理措施护理评价病史基本资料：患者苏玉华，ICU-1床，女性，67岁，农民，已婚，孕4产4主诉：腹痛5小时现病史：病员于12日9:43因中腹部持续性绞痛5小时，伴恶心、反酸，入我院综合内科，予以抑酸，保肝等治疗。CT提示肝硬化，脾大，门静脉高压，脾静脉增粗、胃底-食管静脉扩张，腹腔盆腔大量积液，胃窦部穿孔，弥漫性腹膜炎征象，于13:10转入综合外科，于14：30在全麻下行探查、剖腹胃穿孔修补术，术中见幽门前壁近十二指肠球部穿孔直径0.7cm。术毕于18:30转入我科继续治疗既往史：17年前诊断为肝硬化，今年在我

2、院内科反复住院治疗，明确诊断为“肝硬化失代偿期，上消化道出血，腹水，脾大，失血性贫血”10+年前曾做“阑尾切除术”自诉有乙肝病史，既往曾多次输血。否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认食物、药物过敏史。转入情况：麻醉未苏醒，自主呼吸未恢复，气管插管未拔出，T35.4℃,P104次/分BP130/65mmHg,SPO292%,CVP17cmH2O,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢冰冷，桶状胸，腹部膨隆，腹部敷料清洁固定，腹部血浆引流管通畅，引流20ml左右鲜红色血性液，右侧腹股沟可见5cmX4cm包块，双下肢无水肿。相关检查：血气分析：PH7.35

3、,PaCO218mmHg↑,PaO278mmHg↓,AB（HCO3-)15.1mmol/L↓血常规：WBC2.73×109/L↓,中性粒细胞比率89.71%↑，RBC2.73×1012/L↓,Hb58.00g/L↓.PC21.00×109/L↓肝功能：白蛋白20.9g/L↓肾功能：BUN9.0mmol/L↑CRE139.6umol/L↑电解质：钾4.1mmol/L钙1.75mmol/L↓床旁心电图：窦性心动过速入院诊断及相关治疗入院诊断：1.上消化道穿孔剖腹探查、消化道穿孔修补术后；2.急性弥漫性腹膜炎；3.肝硬化失代偿期腹水脾大；4.贫血；5.低蛋白血症；6.腹股沟直疝相

4、关治疗：1.重症监护、持续呼吸机辅助通气、持续胃肠减压；2.急查：血常规、血气分析、生化、血糖，行床旁心电图；3.抗感染、祛痰、利尿、胃黏膜保护、输血、补充白蛋白及补液支持治疗胃穿孔的相关知识病因和病理：常见病因是消化性溃疡。胃穿孔是溃疡病最严重的并发症之一。胃酸和胃蛋白酶的增加而诱发。胃穿孔治疗不及时可死亡。胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎，导致剧烈腹痛和大量盆腔渗出液，约6-8小时后细菌开始繁殖并逐渐变化为化脓性腹膜炎。胃穿孔好发于胃小弯，其余分布在胃窦和其它部分，十二指肠穿孔好发于十二指肠球部前壁。临床表现：1.腹痛：上腹部或穿孔部位，呈刀割或

5、烧灼样痛，持续性或阵发性。疼痛可扩散全腹部，放射至肩部呈刺痛或酸痛2.休克症状：穿孔初伴有休克症状，细菌性腹膜炎和肠麻痹有中毒性休克现象。3.恶心、呕吐：恶心呕吐，肠麻痹时加重，有腹胀，便秘等4.体征：急性面容；舟状腹、腹式呼吸减弱或消失；肝浊音界缩小或消失，伴移动性浊音；肠鸣音减弱或消失；腹膜刺激征：全腹有明显的压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，左上腹最为明显辅助检查：1.X线检查：膈下游离气体，是胃穿孔诊断的重要证据2.血常规检查：白细胞增高，一般急性穿孔的病例，白细胞计数在1.5万～2万/mm3之间，中性白细胞增加；血红蛋白与红细胞计数因有不同程度的脱水，亦都升高

6、3.腹腔穿刺：腹腔穿刺抽出含胃肠内容物的消化液，还可以测定氨的含量，若超过3μg/ml，说明有胃肠穿孔鉴别诊断1急性胰腺炎腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射，腹肌紧张程度较轻，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明显，X线检查膈下无游离气体，CT检查显示胰腺肿胀、胰周渗液等。2.急性胆囊炎右上腹部绞痛或持续性痛阵发性加剧，伴畏寒发热。体征主要为右上腹压痛和反跳痛，有时可触及肿大的胆囊，莫非征阳性。超声提示结石性或非结石性胆囊炎。3.急性阑尾炎溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征，易与急性阑尾炎混淆。但急性阑尾炎一般症状较轻，发作时无上腹部剧烈疼痛，腹部体

7、征也不以上腹为主，一般局限在右下腹，X线检查无膈下游离气体。治疗原则：非手术治疗：适用于：①症状轻空腹的溃疡穿孔；②超过24h，腹膜炎已局限。③穿孔封闭；④无出血、幽门梗阻及恶变等并发症。非手术处理原则：1.左侧卧位，禁食、胃肠减压；2.营养支持。3.控制感染；4.及时使用药物；5.适当应用镇静止痛剂；6.观察病情，必要时行手术治疗。手术治疗：单纯穿孔缝合适用于：①超过8h，腹腔感染及水肿严重者②未经正规治疗、无出血、梗阻并发症者。③不能耐受彻底性溃疡切除者。胃大部切除术适应于：幽门梗阻或出血，在8h内、腹腔污染不