中国脓毒性休克指南建议(2014).ppt

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1、中国脓毒性休克治疗指南（2014）脓毒症是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征。严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴其所致的低血压，虽经液体治疗仍无法逆转。脓毒性休克定义严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足，下述任意一项：(1)脓毒症所致低血压；(2)乳酸大于正常值；(3)即使给予足够的液体复苏，尿量仍<0.5ml·kg–1·h–1至少2h；(4)非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2<250mmHg；(5)肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2<200mmHg；(6)

2、血肌酐>176.8μmol/L(2.0mg/dl)；(7)胆红素>34.2μmol/L(2mg/dl)；(8)PLT<100000μl；(9)凝血障碍(国际标准化比值>1.5)。脓毒性休克诊断标准推荐对脓毒症导致组织低灌注(经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸≥4mmol/L)的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初6h内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：(1)中心静脉压8～12mmHg；(2)MAP≥65mmHg；(3)尿量≥0.5ml·kg–1·h–1；(4)上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%(1B)现有

3、的循证医学证据支持EGDT可降低脓毒症患者的短期病死率(院内病死率、ICU病死率或28d病死率)，尚无证据显示EGDT增加脓毒症患者的远期(60d或90d)病死率。因此推荐，对脓毒症诱发组织低灌注的患者可采用EGDT进行液体复苏。早期目标导向治疗推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标(1D)1研究表明，血清乳酸水平与患者的病情严重程度和预后密切相关，是组织低灌注的标志之一2血清乳酸水平的降低标志着全身组织缺氧情况的改善，与病死率降低相关[24]，是较准确的预后指标之一3血清乳酸水平是严重脓毒症和脓毒性休克患

4、者预后的独立影响因素之一，复苏6h内乳酸清除率≥10%可能预示脓毒症患者的较低病死率。因此推荐，在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标(1D)4项RCT研究进行Meta分析显示，分别以晶体液(生理盐水、乳酸林格液)与胶体液(6%或10%羟乙基淀粉或其他胶体液)作为初始复苏液体，两组脓毒症患者的90d病死率无显著差异。由于胶体液相对晶体液对病死率无明显改善，且价格较贵，因此推荐，对严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏首选晶体液。推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体(

5、1B)脓毒症患者在液体复苏时选用羟乙基淀粉不能改善近期和远期生存率。Perner等[40]进行了一项平行对照、双盲随机、多中心研究，纳入804例严重脓毒症患者，在液体复苏时分别选用相对分子质量130000/0.42的6%的羟乙基淀粉和醋酸林格液，两组间6个月病死率(53.3%比47.5%；RR＝1.12，95%CI 0.98～1.29，P＝0.10)、1年病死率(56.0%比51.5%；RR＝1.09，95%CI 0.96～1.24，P＝0.20)无差异。6项RCT研究进行Meta分析显示，羟乙基淀粉与晶体液比，前者可增加脓毒症患者的急性肾损伤发生率及

6、肾脏替代治疗的需求不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏(2B)SAFE研究显示，严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时输注4%白蛋白很安全且效果与0.9%生理盐水无显著差异我们对CRISTAL研究(4%或20%白蛋白)、ALBIOS研究(20%白蛋白)、SAFE研究等5项RCT研究[30,37,42,44,45]进行Meta分析显示，应用白蛋白进行液体复苏并不会增加严重脓毒症和脓毒性休克患者28d病死率。因此，严重脓毒症和脓毒性休克患者进行胶体复苏时可考虑应用白蛋白。然而目前的结论显示，液体复苏时使用白蛋白并不能降低患者病死率，且由于

7、其价格较为昂贵，建议医师在治疗时认真考虑患者病情、药品价格及供应情况等社会因素。严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白(2B)研究发现，大量使用生理盐水或以其为溶酶的液体进行液体复苏将导致稀释性高氯性酸中毒的发生。一项前瞻性、非盲、序贯试验对773例干预期(限氯液体治疗组，脓毒症患者55例)和760例对照期(不限氯液体治疗组，脓毒症患者75例；P＝0.08)的危重患者的研究发现，限氯液体治疗组患者平均肌酐(14.8μmol/L)升高水平低于不限氯液体治疗组(22.6μmol/L；P＝0.03)，其肾脏损伤或衰竭的发生率明显低于不限氯液体治

8、疗组(8.4%比14%；P<0.001)，其需进行肾脏替代治疗的患者数量也明显少于不限氯液体治