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1、左主干病变治疗策略石家庄市第三医院心内科刘志红内科危重症冠状动脉左主干病变是冠脉病变中的一种特殊类型。在冠脉介入检查中,左主干病变约占3%～5%,长期以来,由于左主干血管支配整个左心系统,一旦血流被阻断,将易出现严重的心肌缺血并发症,如室颤、心脏骤停或心源性休克,因此无保护左主干狭窄(ULMCA)病人的治疗一直为人们所关注。必须有多年丰富的介入及临床经验，技术熟练，不然不要轻易操作！！左主干病变早期看法左主干(LM)病变是冠心病中的重症,临床表现以严重的劳力型心绞痛为主,猝死率高,急性心肌梗死(AMI)时容易发生心源性休克,预后很差。因为药物
2、治疗5年存活率不到50%,冠脉旁路移植术(CABG)被认为是最有效的治疗手段。介入治疗策略从1978年Gruntizig完成首例经皮治疗冠状动脉腔内狭窄的PTCA后，人们一直努力将此技术应用于左主干病变的治疗。但球囊扩张治疗LM病变的早期实践很不理想，再狭窄率高，因此ACC和AHA于1988年定指南时将无保护左主干病变列入了PTCA的禁忌症。左主干病变介入成为可能随着支架技术在冠心病治疗中的应用和操作技巧、器械的进步,近年来多位学者进行了冠脉支架术治疗ULMCA的临床研究,结果表明,对有选择的ULMCA的病人可以进行冠脉内支架术。定义保护和无
3、保护左主干病变两种亚型：前者指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在自右向左的良好侧支循环;后者指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。无保护左主干PCI理想适应症①临床情况危机如急性左主干闭塞。②LVEF＞40%，远端分叉病变累及LAD或LCX开口，2支远端血管其中之一完全闭塞或异常纤细。③左室功能良好的低危病人其左主干解剖适合支架置入，如短的、无钙化的开口部和血管中部病变。无保护左主干PCI理想适应症④外科高危或有外科手术禁忌时，如进展的慢性阻塞性肺病、肾功能衰竭等。⑤左主干狭窄和多支血管弥漫性病变并存，其解剖学特
4、性不宜进行血管移植时。相对禁忌证:①左心功能差(LVEF<40%);②合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭桥术且左心功能差;③血管严重钙化的左主干病变;④左主干短(<8mm)。左主干的解剖特点冠脉左主干开口于左主动脉窦。在解剖上分为三个部分:①开口处—即冠脉左主干开口于主动脉部分。②躯干部分或中间部分。③远端或分叉部。左主干的解剖特点并分为保护和无保护左主干病变两种亚型,前者指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在自右向左的良好侧支循环;后者指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。左主干的解剖特点大多数情况下,左主
5、干分为左前降支和左回旋支。在30%病例,左主干分为左前降支、左回旋支和中间支三个分支。在2%病例,左主干分为三个以上分支。左主干沿左房室沟向左向上行走。左主干的解剖特点一般长1～3cm,最长可达4～6cm。在极少数情况下,左主干缺如,左前降支和左回旋支直接开口于升主动脉。男性左主干直径约为(4.5±0.5)mm,女性约为(3.9±0.4)mm。左主干的解剖特点由于升主动脉壁厚2～4mm,故左主干起始部分的2～4mm在升主动脉管壁内。这部分冠脉无外膜,但含有大量血管平滑肌和弹力纤维。由于大量弹力纤维的存在,当左主干被扩张后,很易发生弹性回缩。穿
6、刺血管的选择选择股动脉或桡动脉均可完成。一般使用6F指引导管。而当处理左主干远端分叉病变时，则推荐使用7F指引导管。这是因为此时经常需使用两个球囊（直径3.0mm）的Kissballoon技术。指引导管的选择⑴开口部病变主要目的是最大程度的减少指引导管的机械效应，如：血管暂时阻塞引起的缺血，可能的创伤导致的血管夹层等。推荐使用6F导管。尖端不应进入左主干过深，以免损伤血管。绝对不应使用Amplatz指引导管。JudkinsL型导管是最佳的选择。指引导管的选择⑵中部病变指引导管的支撑并不十分重要。指引导管的选择⑶分叉病变大多数操作者喜欢双球囊或
7、支架技术。在处理分叉病变时，指引导管的支撑是一个重要的问题。Amplatz指引导管和特制的长尖端的桡动脉是最佳的选择。导丝一般选择支持力较高的导引钢丝。;球囊预扩张如果病变为开口或干段、非严重钙化,尽量直接置入支架,可以不用预扩张以减少冠脉急性并发症的风险并节省医药费。预扩张均选用直径为2.5mm的球囊,扩张的时间<10s,压力6～8个大气压;支架置入确定左主干的长度非常重要。体位：左前斜或右前斜5～10度足位10～15度为最大程度的减少支架置入后的亚急性血栓形成，左主干支架置入应使用较高的压力。对于左主干的开口和中部病变，可选用管状支架以最
8、大程度的减少弹性回缩。支架置入左主干开口病变处理(1)选择8F带侧孔的导引导管;(2)应用短时、高压预扩张;(3)为支撑延至主动脉窦壁上的斑块,应将支架近端放置左冠
