情景护理查房(副本).ppt

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1、情景护理查房南东六病区肺癌术后大出血的急救出血程度与临床表现休克程度失血量(ml)脉率(次/分)收缩压(mmHg)尿量(ml)其它症状休克前期500~750轻度变化接近正常正常精神紧张或短暂的兴奋现象(10%~15%)轻度休克1000~1250100~120下降正常冷汗、面色苍白、乏力、口渴、烦(20%~25%)或躁不安，毛细血管充盈度恢复减慢减少脉压差小中度休克1500~1700120~15080~60<25/h面色苍白，反应迟钝，表情淡漠。(30%~35%)或唇指甲青紫。酸中毒尿少，皮肤无湿冷重度休克1750~2000明显增快60~40

2、无尿面色灰暗，口唇指端青紫，浅表静脉(35%~40%)>150萎陷，脉细弱触不清，代谢性酸中毒休克后期2000~2250可突然转40~0无尿青紫，厥冷，呼吸困难，水肿，尿闭，(40%~50%)慢为心脏出血，濒死停搏的危重信号病情介绍50床患者，李明，男，50岁，因“干咳间作8月余”由门诊拟“咳嗽”“左下肺占位”于2012-03-05收住入院，有冠心病病史十余年，患者于2012-3-14在全麻下行“左肺下叶切除术”，现患者术后第一天，斜坡卧位休息，双鼻塞吸氧3升/分，观其切口敷料外观干燥，右锁骨下静脉置管在位，镇痛泵使用中，疼痛能忍；左侧胸腔引流

3、管在位，水柱波动良好，见少量血性液体引出；导尿管在位畅。心电监护示窦性心律，SpO2：100%。第一幕9点护士小何刚给病人挂完水，观察患者现生命体征平稳，P90次/分，BP106/64mmHg，SpO2：100%，左侧胸腔引流管内引出血性液体约50ml。重点解析主要护理问题：1.疼痛相关因素：A手术切口；B引流管2.活动无耐力相关因素：A手术;B术后切口疼痛C营养低于机体需要量3.低效形态呼吸4.知识缺乏5.有导管滑脱的危险护理措施1.半坐位，氧气2-4L/Min吸入，病室环境安静舒适2.减轻疼痛，胸带外固定；深呼吸或咳嗽时，轻捂伤口。予雾化吸入，

4、促进痰液排出，预防肺部感染。3.保持各引流管通畅，勿折、拉、压，防滑脱；特别加强胸腔闭式引流管的观察，水柱波动情况，引流液的色、质、量。4.病情观察：病人的生命体征及舒适度，指导患者适当床上活动5.术后健康宣教及功能锻炼，如吹气球等；安慰疏导患者，促进护患关系。第二幕十点护士小何、小郑再次巡视，发现患者脸色苍白，左侧胸腔引流管内引出的血性液体增加至500ml重点解析护理问题1.恐惧、焦虑相关因素：A病情突然改变2.心输出量减少相关因素：A出血导致血循环量减少3.舒适度改变相关因素：A缺氧;B胸痛;C体位改变护理措施1.保持呼吸道通畅，头偏向一侧2.

5、氧气6-8L/Min吸入，减轻缺氧症状3.治疗护理：A建立静脉通道，配合医生迅速准确实施各种治疗及用药；B配血输血，红悬4u，血浆400ml;C遵医嘱使用止血药；D备好各种抢救仪器及药品4.关心安慰患者，说明安静休息有利止血；抢救工作忙而不乱，并做好家属的沟通工作。5.做好手术及插管准备6.密切观察病情A血压15分钟测一次，直至平稳B观察心率、脉搏、面色、意识、瞳孔C胸引瓶夹管并继续观察大出血应急预案1评估患者神志、意识、生命体征。2立即通知医生进行抢救。3神志清醒患者保持呼吸道通畅，予氧气吸入、心电监护，严密观察生命体征及引流的色、质、量，建立静

6、脉通道，遵医嘱用药。4神志不清患者，意识丧失者按心肺复苏流程进行抢救，准备抢救车、吸引器、开通静脉通道等。5必要时遵医嘱再次做好术前准备。6做好患者及家属的安抚工作。7观察与治疗。第三幕护士小何、小郑配合医生进行抢救的过程中，患者突发心跳呼吸骤停。重点解析心脏骤停定义心脏骤停应急预案CPR评估环境--判断意识--呼救—胸外按压—开放气道---辅助通气（5个循环）---再次判断意识第四幕患者心跳呼吸恢复，（记录时间）病情稳定，安全转运患至手术室。安慰患者及家属，由医生向家属解释病情，做好谈话工作。评价病情观察到位，抢救及时，执行医嘱迅速准确，患者有效

7、血容量在短时间内得到改善，通过CPR急救，患者恢复了生命体征，为手术争取了时间亲爱的护理姐妹们，在我们身边有很多这样的例子，希望这次护理查房能给你们以后的工作带来帮助，抢救重在争分夺秒，病人的生命掌握在我们手中。谢谢观赏