护理文件书写规范.ppt

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1、护理文件书写规范一、基本要求1、护理文件作为病例的一部分、书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、护理记录书写应当使用蓝黑墨水、红墨水笔。计算机打印的病例应当符合病例保持要求3、病历书写应当使用中文、通用的外文缩写。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、病历书写应规范使用医学术语、文字工整、自迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得待用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。改时间，修改人签名。不得待用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原

2、来字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病例的责任。6、护理记录应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签字。实习护理人员、试用期护理人员书写的护理记录，应当经过本医疗机构注册的护理人员审阅、修改并签名。进修护理人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病例。7、病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。8、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字

3、的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。二、体温单（一）一般项目栏1、体温单的楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑笔书写;数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，要求填项齐全、规范。2、住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2012-07-04）。每页体温单第1日及跨月的第1日需填写月-日如（07-04），其余只填写日期。3、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。®4、手术后天数：自手术

4、次日开始计时，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1日手术后天数做为分母，第2次手术天数做为分子填写。第二次手术当日记录为:术2/第一次手术后日期。（二）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及护理记录区。1、体温（1）40~42℃之间的记录：应当用红色笔在40~42℃之间用纵向填写患者入院、转入、转出、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按照24小时制，精确到分钟。转入时间又转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“x”表示，肛温以蓝“○”表示。（3）每小格为0

5、.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35~42℃之间，相邻温度用蓝线相连。（4）绘制频次：a、新入院病人每天测量体温、脉搏、呼吸4次（测量时间分别为：6、10、14、18时），连测3天，体温正常者改为每日测量2次（时间为6、14时）。b、发热病人（体温≥37.5℃之者），每日测量体温、脉搏、呼吸4次，待体温恢复正常3日后，改为每日测量2次。C、手术（含介入）病人，术前一日晚20:00测量体温，绘制于体温单22:00处，术后每日测量4次，连续3天，体温恢复正常后改为每天测量2次（5）体温不升时，可将“不升”两字用红笔写在35℃线以下相应纵格内。（6

6、）体温≥39℃，须采取降温措施，物理或药物降温30分钟后测量的体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的统一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。（7）病人请假、外出或拒测，应用红笔在40~42℃之间纵向请假（外出/拒测）并标明时间，返回及时间，返回时要测量生命体征，并绘制在相应时间栏内，并追记前一日大小便次数。2、脉搏（1）脉搏符号：以红“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相邻。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划红“○”。（3）脉搏短绌，相邻脉率或心率用红线相连，同一时间段的脉率、心率之间用红线填满。3、呼吸（1）用红

7、色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目下交错记录，每页首记呼吸以上开始写。（3）使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下定格用黑笔划®。(三)特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重身高、过敏试验等需要观察和记录的内容。1、血压（1）记录频次：新入院患者当日一昂当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应标注。（2）住院病人应每周测量血压一次，并记录于体温单上。（3）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）（4）单位：毫米汞柱（mmHg）2、入量（1）记录频率：应当将

8、前1日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次。（2）单位：毫升（