大出血神经外科病人的麻醉管理.ppt

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1、大出血神经外科病人的麻醉管理北京天坛医院麻醉科梁辉大量输血－massivetransfusion1.24小时内置换病人的全部血容量2.3小时内输入液量相当于50％血容量3.输入超过20U红细胞悬液4.发生持续大出血的病人4小时内至少需输入4U红细胞悬液5.出血速度超过150ml/min6.需要输入血小板或血浆病例介绍－颅内AVM切除术1例男性，33岁，身高174cm，体重71kg。头部MRI：左顶枕巨大AVM，9X7X5cm。拟行“AVM栓塞＋切除术”。ASAI术前准备－静脉通路外周静脉－左侧上肢及下肢的各一条静脉通路，14G套管针。中心静脉－右股静脉、右锁骨下静脉穿刺置管，

2、双腔中心静脉导管术中监测中心静脉压动脉压－右足背动脉。ACT（床旁）术中血液保护措施诱导后：1000ml血定安扩容性血液稀释。手术开始：增大异氟烷吸入浓度－控制性降压，将术中血压控制于80－95/36-40mmHg。术中：血液回收－CobeBrat-2型血液回收机术中情况－平缓期剪开硬膜后，在左顶枕叶表面可见畸形血管，有多条粗大引流静脉通向上矢状窦，进一步分离，可见脑内畸形血管团。于供血动脉处注入NBCA胶进行栓塞，血管团部分硬化，在此过程中未发生迅猛出血，共回收清洗后血液350ml，患者生命体征平稳。进一步分离畸形血管团时，突然出血汹涌，紧急使用多个动脉瘤夹及银夹夹闭血管，

3、并使用电烧离断血管，切断中线部引流静脉，分离后切除畸形血管团。6小时内共出血22，000ml，血液回收并回输10，000ml，平均出血速度约为3600ml/h。术中情况－艰险期术中措施－紧急应对加压输血，使用先前开放的4条粗大静脉通路同时快速输血输液。血压维持于70-100/40-60mmHg,心率60-100次/分。术中随回输回收血液的不断增加，多次测定床旁ACT，回输回收血液达到3600ml时，ACT延长至259s，予鱼精蛋白5mg。其后每间隔20min测定一次ACT，ACT在200s以上即静脉应用5mg鱼精蛋白，共使用20mg鱼精蛋白后，ACT恢复至193s，术毕再次复

4、查，ACT为117s。术后情况术毕患者呼吸恢复，未清醒，血压100/60mmHg,心率80bpm，未拔管返ICU，行机械辅助通气。术中估计总出血量为24,000mL，共输入回收血液10,350ml，异体红细胞5单位，新鲜冰冻血浆4000ml，术前储存的自体全血400ml，异体全血600ml。2UPLT术后血小板术后血细胞比容术后血红蛋白异体红细胞2单位术后情况术后第一天：白蛋白31.5g/L,总蛋白51.5g/L，予白蛋白20g静点。术后第19日，痊愈出院。PT(s)INRAPTT(s)术前13.11.0629.3术后即刻16.91.4738.9MT-高死亡率！！！1–10u

5、nits：22％11–20units：30％21–40units：50％>40units：59％总死亡率约为40%与输入PRBC的量有关发生严重凝血功能障碍者死亡率超过75％失血量纤维蛋白原血小板线性下降血液稀释血液稀释纤维蛋白原最先缺乏的凝血成分142％CBV浓度降到1g/L以下2倍CBV时其它凝血因子的活性降至原水平的25％血小板230％CBV时才降至50×109/L的临界水平血液稀释低体温低温的血、液手术切口（开颅手术切口）核心温度低于34℃酸中毒组织氧供不足组织灌注不足大量输入库存RBCMT与凝血功能障碍血液稀释低体温酸中毒凝血功能障碍致命三角MT病人的管理要点－现状

6、许多问题仍不明确！缺乏RCT研究，不可能应用盲法！难以进行前瞻性研究还没有完全以临床证据为依据的处理指南！疑问争论摸索MT病人的管理要点－1有效保温维持血管内容量及时补充血液成分重要前提使48小时内输入超过50U红细胞悬液的MT病人生存率由16％提高到45％。CVP、尿量、循环指标MT病人的管理要点－2对凝血功能及时准确的评判临床表现的观察静脉穿刺点及粘膜术野情况切口边缘凝血功能的检测床旁血凝块粘弹性的检测实验室检测PC,Fib,aPTTPT,Hct凝血功能的检测－凝血相检测前需离心分离（贫血小板血浆）送至专门实验室（手术室外）至少需45～60min（2h）PT或APTT延长

7、超过正常参考值的1.5倍时患者发生凝血功能障碍的风险增大凝血相的问题－1检验结果与临床表现的凝血功能障碍的相关性较差单一凝血因子缺乏不敏感凝血酶原浓度降至正常水平20％以下且因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ降至正常水平35％以下时PT才显著延长多因子浓度中度下降但并未到导致异常出血的程度时PT及APTT却明显延长反应慢反应过度凝血相的问题－2不能反映凝血功能的全貌（血小板）不同试剂、不同实验室的测试结果差异较大血凝块的粘弹性检测通过测定运动的探针在逐渐凝固的血块中所受外力的变化，来评价凝血功能从凝血系统激活开始至血凝块形