平行检测送检委托书填写样本.doc

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1、平行检测送检委托书工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX工程2015年5月12日产品名称：自然粘土试验项目：原材料常规检测规格型号出厂批号（炉、编号）进场批号（吨、个、件）有无出场质量证明书出厂质量等级出厂日期2015.5.12出产厂名XXXXXXXXXX供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）XXXXXXXXXXXX新建样品重量样品单件数1组取样人签名现场监理签名见证人签名业主代表签名收样人签名监理单位：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX检测单位：电话：取样说明：随机选取村头处取土位置，去除表层杂质，挖取三组粘土作为送检样品。建设单位（章）2015年5月12日

2、注：1、本委托单一式三份，监理、建设、检测各一份；2、监理机构应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章。湘质监统编平行检测送检委托书工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX工程2015年3月30日产品：(含砼、砂浆试块及焊接件等)水泥、砂、碎石试验项目：原材料常规检测规格型号P.C32.5中砂2～4cm出厂批（炉、编）号XXXX进场批量（吨、个、件）200t400m³400m³有无出厂质量证明书有出厂质量等级合格合格合格出厂日期2015.3.292015.3.292015.3.29出产厂名XX水泥厂XX砂场XX石场

3、供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX混凝土工程样品重量20kg22kg40kg样品单件数1组1组1组取样人签名现场监理签名见证人签名业主代表签名收样人签名监理单位：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX电话：检测单位：电话：取样说明：从20个不同袋水泥中等量取样，混合均匀作为水泥试验样品；在砂堆八个不同部位取等份砂，用四分法缩至22kg作为砂试验样品；在不同部位取15等份，用四分法缩至40kg作为碎石试验样品。建设单位（章）2015年3月29日注：1、本委托单一式三份，监理、建设、检测各一份；2、监理机构应将本委托书及其检

4、测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章。湘质监统编平行检测送检委托书工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX工程2015年5月2日产品：(含砼、砂浆试块及焊接件等)C15混凝土试块试验项目：抗压强度规格型号150m×150mm×150mm出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期2015.4.5出产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）XXXXXXXXXX段混凝土工程样品重量样品单件数1组取样人签名现场监理签名见证人签名业主代表签名收样人签名监理单位：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX电话：检测

5、单位：电话：取样说明：在浇筑现场随机取样，同条件养护。建设单位（章）2015年4月5日注：1、本委托单一式三份，监理、建设、检测各一份；2、监理机构应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章。湘质监统编平行检测送检委托书工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX工程2015年4月7日产品：(含砼、砂浆试块及焊接件等)M7.5砂浆试块试验项目：抗压强度规格型号70.7m×70.7mm×70.7mm出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期2015.4.5出产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）XX

6、XXXXXXXX段混凝土工程样品重量样品单件数1组取样人签名现场监理签名见证人签名业主代表签名收样人签名监理单位：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX电话：检测单位：电话：取样说明：在砌筑现场随机抽取砂浆成型，标准养护。建设单位（章）2015年4月5日注：1、本委托单一式三份，监理、建设、检测各一份；2、监理机构应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章。钢筋及其他原材检取样说明略。