惠州市慈善总会城乡困难居民大病医疗救助申请审核表

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1、惠州市慈善总会城乡困难居民大病医疗救助申请审核表填表日期：申请人基本情况姓名性别年龄工作单位民族户口所在地身份证号联系电话家庭详细住址申请大病医疗救助理由家庭成员收入情况姓名性别与申请人关系从事的工作性质月收入备注合计家庭月收入家庭人均月收入家庭主要困难情况本人承诺，保证以上信息属实！如有虚假，将由本人承担相应责任，本人签名：随申请表相关资料、证件收集的情况。已有的请在□内打“√”。□本人身份证复印件（核对原件）；□疾病证明书（诊断书）；□医疗保险报销结算表；□医疗费用发票（确需使用复印件时需医院或办理医保报销的社保经办

2、机构加盖公章）；□残疾证复印件（核对原件，非残疾人不提供此件）。所在乡镇社会事务办对申请人情况的概述（其中必须说明是否属低保家庭或低收入家庭）盖章：年月日所在县区慈善总会近2年对申请人及申请人家庭的各类救助情况1._____年____月____日___________________(项目)救助_________(元)2._____年____月____日___________________(项目)救助_________(元)3._____年____月____日___________________(项目)救助_____

3、____(元)4._____年____月____日___________________(项目)救助_________(元)盖章：年月日总会秘书处核定救助金额救助对象政策外医疗费用________元，占医疗总费用_____________元的比例为________%。核定救助金额:________________元(大写）________________________财务审核：年月日审核意见审批意见