医院质控方案.doc

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1、更院质控方案人民医院医疗质量控制方案—、总则第一条为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全。由医院、科室、医务人员，纽•成医疗质最控制三级网络，通过LI常监督随机抽查、毎月汇总检杏、病案（历）专审、按照二级甲等医院评审达标四个途径，以环节质量为重点，对全院各科室医疗全过稈进行质量控制。此外，在抓质量控制的同时，在全院坚持强化医务人员业务学习风气，强化严谨求实的工作作风，这两个强化，是提高医疗质量，保证医疗安全的治木措施。第二条确立“以病人为屮心叩勺质量理

2、念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意%宀匕率为不曰0第三条木院所有参与医疗活动的人员均适用木方案。第四条医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，口常工作由医务科及质控科负责。第五条医院医疗质量管理委员会有按照木方案对科室、部门、个人进行奖罚的权利。第六条控制H标；建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。二、计划与措施第八条丁•作计划（一）建立健全医疗质量管理体系医疗质量控制系

3、统人员组成分为医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系。1、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任纟F1成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。其职责如下：（1）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。（2）负责做好医疗、护理、医技丁•作质控指标评估。（3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督备科室认真执行。（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部

4、门规章和诊疗护理规范、常规。（5）制定医院医疗质量发展的屮长期规划及管理办法，并组织实施落实。（6）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。（7）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会，听取质控办、护理部、院感办等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决定加强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求。。2、医疗质量控制科（办公室）医疗质量控制科（办公室）作为常设的办事机构，其职责如下：（1）在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计

5、划和工作制度。（2）建立质量监控的指标体系和评价方法。2（3）完成医疗服务质量的口常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员备项医疗T生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。（4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（5）收集门诊和备科室终末医疗质最统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。（6）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各

6、科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（7）定期编辑出版医疗质量管理简报。3、科室医疗质量控制小组科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下：（1）主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量白查方案。（2）结合木专业特点及发展趋势，制定及修订木科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）完成每刀科室医疗质量白查，

7、白查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。（5）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与木科室有关的问题，提出整改措施。4、科室质控员其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督杏，纟H.织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的151_

8、前完成科室质控白杳报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。（二）建立、健全各项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的核心制度，并根据质量管理要求完善其他相关3制度。完善乞种疾病诊疗

9、常规、技术操作规稈及工作流稈。（三）建立健全考核体系。第九条主要措施（一）医疗质量管理员会定期组织质量管理体系审核和管理评审，检杳医院质最方针、目标实现情况,随时协调医院备部门、科室质量管理体系运行，保证医院质量管理体系有效运行。（二）不断完善医院质量评价标准以及配套实施方案，适时修改医院质量控制管理方案。（三）严格依法执业，无资质人员不得单独上岗，刚毕业新入院员工，在尚未取得执业资格的时候，科室要指定医师带教，并对其医疗行为负责。（四）加强基础质量教冇、培训，为终末质量打下坚实基础。由医务部纟