护理病历讨论.ppt

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1、内一科王杰2015.06内一科护理病例讨论一、一般资料患者：韩连发性别：男年龄：61岁民族：汉出生地:北京入院方式：平车推入出生地:北京婚姻：已婚入院时间：2015-04-05出院时间：2015-04-17发病节气：清明二、简要病情患者2003年活动中出现喘憋心悸，诊断为“先天性心脏病，心房间隔缺损”并行心房间隔缺损修补术2008年开始活动中及夜间间断发作喘憋心悸，伴双下肢水肿，诊为“慢性心力衰竭，全心扩大，心律失常-心房扑动”,予以对症治疗后症状好转出院。2014年5月开始喘憋频繁发作，夜间时有憋醒，反复出现下肢水肿，多次于我院住院治疗，诊为“慢性心力衰竭，慢性肾功能不全”自2015年1月病

2、情加重，下肢持续水肿，予强心、利尿减轻心脏负荷治疗，病情时轻时重,反复住院治疗2015年4月再次住院二、主要病情主因：间断喘憋心悸10余年，加重1天。入院症见：患者神志清楚，精神弱，面色晦暗，口唇紫绀，双侧颈动脉怒张，活动后喘憋心悸，尚可平卧，伴腹胀，餐后明显，双下肢重度可凹性水肿,全身皮肤完整无破损，纳差，眠欠安，大便多日一次，小便量约每日1000～2000ml。体温:36.5℃脉搏：58次/分呼吸：20次/分血压：110/60mmhg三、既往史高血压病史十余年，先天性心脏病，心功能Ⅳ级，脑梗死，慢性胆囊炎病史十余年肺气肿、肺大泡、高尿酸血症、左侧颈总动脉硬化伴斑块病史1年2月前于我院诊断反

3、流性食管炎。否认食物、药物过敏史。四、辅助检查B超（04-07）：淤血肝，胆囊壁增厚，右肾囊肿，双下肢动脉硬化伴多发斑块形成，双小腿肌间静脉及左侧股深静脉局部血栓形成，颈动脉多发斑块形成胸片：右侧胸腔积液心脏彩超：房间隔修补术后，全心增大，二尖瓣关闭不全检验：BNP（04-06）3594ng/L↑(0—100ng/L）(04-16）3618ng/L↑C反应蛋白（04-06）4.9↑（0--3mg/L）（04-16)11.0D2聚体（04-06）1245↑（04-16）427↑（0—243ng/L）尿酸（04-06）522.6（04-16）803.1↑（208.3--428.4umol/L）钾4

4、.5mmol/L(3.5-5.5mmol/L)钠134mmol/L（136-146mmol/L）氯96.6mmol/L（96-108mmol/L）体重（04-05）53kg------(04-16)51kg五、诊断中医诊断：心衰病辨证分型：阳虚水泛中医治则：温阳利水，健脾理气慢性心力衰竭心功能Ⅳ级先天性心脏病房间隔缺损修补术后全心扩大二、三尖瓣重度反流肺气肿肺大泡西医诊断反流性食管炎消化不良慢性胆囊炎慢性肾功能不全高尿酸血症周围动脉硬化症双下肢肌间静脉血栓便秘六、主要治疗入院后予：内科一级护理低盐低脂饮食心电监护低流量吸氧24h出入量监测体重口服药物静脉输液七、口服药物①硫酸氢氯吡格雷片20m

5、gQd-抗血小板聚集（胃肠道反应）②螺内酯片20mgQd-利尿，减轻心脏负荷（高钾血症，胃肠道反应）③枸橼酸莫沙必利片10mgTid-促动力助消化，可用于胃食管反流性疾病（主要表现为腹泻、腹痛、口干、皮疹及倦怠、头晕等)口服药物④复方消化酶胶囊1粒Tid-促动力助消化⑤地高辛片0.25mgQd-强心扩管，急性和慢性心功能不全。(常见：胃纳不佳、恶心、呕吐、下腹痛、异常的无力、软弱。少见的视力模糊、色视如黄视绿视）输液药物①米力农25mg2.1ml/h泵入Qd---急慢性顽固性充血力衰竭（少有头痛、室性心律失常、无力、血小板计数减少等，过量时可有低血压，心动过速）②09%NS100ml+哌拉西林

6、舒巴坦钠注射液5.0gQ12h静点---抗感染.（胃肠道反应-腹泻稀便，偶见恶心呕吐，胃肠胀气，皮肤反应-皮疹，皮肤瘙痒）③注射用托拉塞米40mg入壶Bid-利尿、减轻心脏负荷(偶有消化道反应）④低分子肝素4100uQ12h皮下注射液——抗凝（皮下出血)七、护理诊断2015-04-0514:00①不舒适—喘憋：与心功能Ⅳ级有关②不舒适—腹胀：与心力衰竭及反流性食管炎有关③体液过多：与阳虚水泛有关④部分自理能力缺陷：与体虚乏力有关⑤潜在并发症—心阳暴脱：与心阳虚衰，严重心功能不全有关⑥潜在并发症—肺栓塞：与下肢深静脉血栓形成有关⑦有皮肤完整性受损的危险：与水湿停滞，溢于肌肤有关⑧潜在并发症—电解

7、质紊乱：与长期使用利尿药物有关⑨潜在并发症—气胸：于患者肺大泡有关⑩活动无耐力：与久病体虚有关1、不舒适：喘憋--与心功能Ⅳ级有关①病室环境安静整洁、空气清新、温湿度适宜，注意保暖。②绝对卧床休息，采取端坐卧位，病情稳定后床上主动活动，再到协助下床坐直背扶手椅，逐步增加时间。③观察患者面色、口唇的颜色，观察生命体征以及喘憋程度，慎防喘脱危象，遵医嘱予以低流量吸氧④遵医嘱准确使用解痉平喘药物，使用强