出院记录(定稿).doc

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1、出院记录住院号：002285姓名：朱沦涛性别：男年龄：66岁职业：退休地址：深圳市福田区上步码头上建宿舍入院日期：2016年05月05日出院日期：2016年05月12日共住院7日入院时情况：因“反复咳喘3年，加重3天伴胸闷3天”。查体：体温36.2℃脉搏84次/分呼吸19次/分血压147/86mmHg神志清楚，查体合作。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及双下肺肺底干、湿性啰音，少许哮鸣音。心率84次/分，节律不齐，心音低顿，各瓣膜区无闻及明显病理性杂音。腹平坦，肝脾肋下未及：腹部无压痛及反跳痛，无移动性浊音（-）。双下肢无浮肿。神经系统生理反

2、射存在，病理反射未引出。现为进一步诊治，收入内科。入院诊断1、慢性支气管炎急性发作２、冠心病３、２级高血压中危４．颈动脉斑块诊疗经过：入院后查：血常规示：血常规：血常规：WBC12.98×10^9/L，GRA%47.8%,EO%7.8%.C-反应蛋白16mg/l；心电图示：1、窦性心律2、不正常心电图，ST-T改变（考虑心肌供血不足，请结合临床）。胸部正侧位片示：1、慢性支气管炎。生化示：血脂总胆固醇6.90mmol/l、低密度脂蛋白4.35mmol/l.肝功能：球蛋白16.0g/l.白蛋白/球蛋白2.9g/l。空腹血糖、肾功、心肌酶、肝胆脾胰腺、泌尿系B超均在正常范围。24小

3、时动态心电图示“室上性早搏”入院后给予：抗炎祛痰、降压、扩冠、抗凝、调脂、稳定斑块等对症支持治疗后症状明显好转。出院诊断：1、慢性支气管炎急性发作２、冠心病３、２级高血压　中危４．高脂血症5.颈动脉斑块出院时情况及医嘱：患者不定时咳嗽、少痰。胸闷，无胸痛、精神、睡眠、胃纳尚可。查体：体温36.6℃脉搏78次/分呼吸19次/分血压138/78mmHg。神志清楚，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻散在湿性啰音。心率78次/分，节律齐，心音低顿，各瓣膜区无闻及明显病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。患者病情好转，

4、要求出院，报告上级医师后，嘱清淡饮食，门诊定期复查，出院带药。复方甘草口服液20mltidpo.阿托伐他汀钙20mg　qnpo．盐酸贝那普利片10mg　bidpo．复方丹参滴丸270mg　tid　po．沙美特罗替卡松粉吸入剂10ug/100必要时吸入。医师签名：记录时间：