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1、HFMEA的运用1大纲病人安全相关介绍HFMEA介绍HFMEA执行步骤选择需要检讨的流程组成团队绘制流程图危害分析拟定行动与监测2医疗风险管理医疗风险管理方法主要有两类：标准化的医疗风险管理方式“医疗差错事件回顾”系统、原因挖掘分析失效模式和效果分析（FMEA）非标准化的医疗风险管理方式医疗责任保险医疗风险基金严格的准入制度专业的医疗风险教育等。3RCA与FMEA的比较RootCauseAnalysis根源分析FMEA都是非统计性方法主要目的都是为减少病人伤害都包括找出造成危害的情况事后反应型前瞻型焦点放在发生的事件上
2、焦点放在整个流程易有事后分析偏差较没有偏差害怕,排斥开放性问”为什么”问”如果这么做,会怎样”4失效模式与效应分析（FMEA）FMEA是一种前瞻性可靠度分析法，为确认、分析和记录系统内可能存在的失效模式，主要在探讨系统内潜在失效原因及发生时对系统、次系统所造成的影响，并针对系统潜在问题提出适当的预防措施或改进方案。按部就班、抽丝剥茧、巨细靡遗的科学手法5美国军方开始使用FMEA技术出版”潜在失效模式与效应分析参考手册”,将FMEA的表格结构方式,分析方法及风险评估方法等流程统一,成为制造业中最具效力/管理执行过程可靠度
3、与风险评价的工具之一FMEA发展19701993JCAHO正式将FMEA介绍于医疗保健产业,公开支持与推行FMEA方法用以改善及降低医疗风险的发生2002由格鲁曼Grumman飞机公司首先将FMEA的观念运用在飞机主操控的失效分析19501963美国航天太空总署(NASA)成功将FMEA应用于太空研究计划美国,每年多达近十万患者死于医疗机构发生的差错,数十万人遭到严重损伤,花费达170亿-290亿.-IOM,1999EricG(2001),我们难以改进医疗风险问题的原因,是缺少象航空界那样行业内早已建立的预防事故的保护
4、机制6健康照护系统的失效模式分析健康照护失效模式分析(FMEA)着重预防缺失，促进安全，提升正面的结果，和增加病人满意度。FMEA是一种品管的手法，内含六个标准差的方法专业机构的推荐--IOM、NCPS、JCAHO……IOM:美国国家科学院医疗研究所NCPS:全美病人安全中心JCAHO:全美医院评鉴委员会7JointCommissionStandardLD.5.2.医院评审标准Leadersensurethatanongoing,proactiveprogramforidentifyingriskstopatients
5、afetyandreducingmedical/healthcareerrorsisdefinedandimplemented.领导者应确保持续性,前瞻性地计划来识别病人安全的风险,从而明确并实施医疗过失的降低确定并排序高风险的流程每年至少要有一次在高风险的服务流程中执行风险评估确定潜在”失效模式”每一个”失效模式”,确定潜在的失效结果8HFMEA的执行时机新设计的流程修改现行的流程旧的流程用于新的情境中在完成问题解决的研究后，预防再发生9为何要执行HFMEA?设置屏障降低损害防患未然10Medicalerror医疗过
6、失警讯事件非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失不良事件：在医疗机构中发生的，预料之外的、不期望的，或潜在的危险事件接近失误：任何未造成危害的差错，但其再发生很有可能带来严重的不良后果11医疗不良事件或医疗疏失是由一連串的失误所造成大部分的医疗不良事件並非因为个人的疏忽或缺乏训练75%的医疗問題來自系统的失误-Utah-ColoradoStudy事实上:12HFMEA的主要目标ABC确认过程中的问题;集中焦点于措施指出系统/过程容易出错的地方13FMEA 所问的问题是： 『可能会发生什么事？』而不是：『发生了什么事？
7、』14FMEA的类型设计的FMEA以设计人员为核心运用设计的改变来消除/控制失败的发生率(不良率),或减少严重度流程的FMEA以制定流程的人员为核心透过找出流程中的潜在问题并采取必要行动予以消除/控制或减少损害15FMEA的重要项目流程(高风险流程)潜在的问题(失效模式)潜在失效结果失效模式的风险分析严重度-发生率-风险危害分析16潜在失效模式potentialfailuremode指目前流程中的每一个步骤所有可能出错的地方,包含人为错误/设备问题/沟通困难与物品错放等,并具体描述失效发生的方式,如损坏,遗失,错误,污
8、染等.一般来说,就是可能无法达到原先所设计/设想的功能作用17潜在失效结果(potentialfailureeffect)在确立的流程步骤下,即使这个潜在失效模式真的发生了,会发生什么事?失效模式发生的最终结果可能对于流程影响或影响流程中相关人员(如病人,工作人员)的感受18风险或危害分析(hazardanalysis)是一个对危
