急性重症胆管炎.pdf

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1、急性重症胆管炎急性重症胆管炎（acutecholecystitisofseveretype,ACST）是在急性胆管炎的基础上产生严重梗阻化脓，使胆道内压力进一步升高时大量细菌及内毒素反流入血液中而产生胆源性休克和败血症，进而转变为弥漫性血管内凝血（DIC）和多器官功能衰竭（MOSF），是胆道感染中最严重的一种疾病。本病具有发病急骤、病情危重、变化复杂和迅速、并发症多和死亡率高等特点。本病属中医急黄、厥逆、昏迷等病范畴。【【【诊断【诊断】】】一一一、一、、、临床表现临床表现本病起病急骤，病情发展迅速，其主要临床表现为腹痛、寒战高热、黄疸，并早期出现精神症状和休克，严重者在数

2、小时内死亡。1.腹痛为最早出现的症状，常为突然发生，开始可为阵发性绞痛，以后可转为持续性上腹痛并阵发性加重。腹痛的性质可因原有病变不同而各异。如胆道结石和蛔虫多为剧烈的绞痛，肝管狭窄和肿瘤梗阻等则可能表现为右上腹、肝区的剧烈胀痛。2.寒战、高热多在腹痛之后出现。寒战之后高热。体温一般在39℃以上，不少病人达40～41℃，每天可有数次寒战和弛张高热，呈多峰型。部分病人在病程晚期，可出现体温不升，在36℃以下。3.黄疸一般在腹痛、高热后发生。多呈轻至中度黄疸，严重的黄疸少见，一旦发生，应注意恶性胆道梗阻的可能。急性发作者，小便多呈浓茶色，但灰白色大便不常见，皮肤搔痒亦少见。如

3、为一侧肝胆管阻塞引起的急性重症胆管炎，可能不表现黄疸或黄疸较轻。4.精神症状在休克前后出现，病人表现为烦躁不安、谵妄，以后转为表情淡漠，反应迟钝、嗜睡、神志不清，甚至昏迷。为内毒素血症和败血症所致。5.中毒性休克多在病程晚期出现，收缩压多在9kpa以下，脉搏细数，在120次／分以上。病人血压下降前，常有烦躁不安、脉搏加快、呼吸急促、四肢及口唇发绀、随之血压下降，出现休克。同时有脱水、电解质紊乱、酸中毒、尿少或无尿等。6.多器官功能衰竭为病人终末期的表现。可出现急性肝衰、急性肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血、成人呼吸窘迫综合症、急性胃黏膜病变等表现。7.体征患者多呈急性痛苦病容

4、，体温在39℃以上，脉搏120次／分以上，收缩血压在9kPa左右，呼吸急促，烦躁不安或嗜睡，全身皮肤及巩膜轻中度黄染或无黄染，腹部检查发现主要为右上腹及剑下区有明显压痛、肌肉紧张、肝大触痛及叩击痛等。有时可触及胆囊肿大、触痛。伴有多器官功能衰竭可出现相应体征。二二二、二、、、实验室检查实验室检查1.白细胞计数明显升高，一般为20×109/L，也有达30×109～40×109/L以上者，中性粒细胞有明显升高，可出现核左移和中毒颗粒。若白细胞数低于正常时表明感染极度严重，抗病能力差，预后更为不良。2.肝功能试验血清胆红质、血清谷丙转氨、性磷酸与γ-转升高。3.血生化

5、检查血尿素氮升高，二氧化碳结合力明显下降。4.B型超音波检查在病情允许的情况下，行急诊B超检查对诊断与治疗有很大帮助。超音波图中可见到增粗的胆总管、增大的胆囊，还可见到胆道内的结石，可提供肝脏的形态大小、肝内外胆管的扩张程度，肝内有无结石及脓肿等重要信息。5.经皮肝穿刺胆道造影术（PTC）与引流术（PTCD）对本病诊断有一定价值，但在急性期行PTC具有一定危险性，有人赞成先做PTCD，待病情好转后再行胆道造影。6.内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）对胆道内部情况的了解十分重要。三三三、三、、、诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断急性重症胆管炎诊断过程中要强调对病史的详细了解，对体征

6、细致准确的检查，对病情的正确判断。过去，病人出现腹痛、寒战、高热、黄疸、精神症状和休克，即Reymold五联征，即可确诊为本病。1983年，中华医学会外科学会制定了以下诊断标准：急性胆管炎病人出现休克（收缩压<9kPa）或有以下两项以上症状者：精神症状；脉博>120次/分；白细胞计数>20×109/L；体温>39℃或<36℃；胆汁为脓性伴有胆管压力明显增高；血培养阳性。将病情分为4级：I级，单纯急性重症胆管炎；II级，感染性休克；III级，肝脓肿；IV级，多器官衰竭。病情分级可有利于对病情的判断和在不同组别之间比较治疗效果。【【【防治方法【防治方法】】】一一一、一、、、一

7、般措施一般措施1.预防为先积极预防和治疗胆道感染及其并发症的发生，注意饮食卫生，忌食生鱼等，积极治疗肠道蛔虫病，防止肠道寄生虫病的发生。2.注意护理对本病患者应积极护理，准确记录出入量，注意体温、血压、呼吸等生命体征的变化，观察神、色、肌肤、汗液、尿量、气息、舌苔、脉象的变化，高热时采取物理降温，四肢厥冷时要注意保温。并做好详细记录，做好手术前的准备。3.一般治疗本病以手术治疗为主，术前要积极采用抗休克的治疗措施，持续监测尿量、补足血容量，必要时输新鲜血及白蛋白，调整水电解质平衡，纠正酸中毒，应用广谱抗生素等等。二二二、二、、