胃肠胰神经内分泌肿瘤治疗新进展.pdf

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1、·４８０８·中华临床医师杂志（电子版）２０１１年８月第５卷第１６期ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ａｕｇｕｓｔ１５，２０１１，Ｖｏｌ．５，Ｎｏ．１６·综述·胃肠胰神经内分泌肿瘤治疗新进展杨宏周雷王文跃胃肠胰神经内分泌肿瘤（ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｐａｎｃｒｅａｔｉｃ唱ｎｅｕｒｏｅｎｄｏｃｒｉｎｅｔｕｍｏｒｓ，ＧＥＰ唱ＮＥＴｓ）起源于消化道的神经内分泌细胞，包含了一大类生物学行为及临床特征不完全相同的肿瘤，其原发灶大部分位于胃、小肠、结直肠及胰腺。在西方，胃肠胰神经内分［１］泌肿瘤的发生占到全部恶性肿瘤的１％～２％，并且近几十年来其发病率呈明显上升

2、趋势。许多ＧＥＰ唱ＮＥＴｓ能够分泌激素或多肽从而产生相应症状，例如类癌综合征、Ｚｏｌｌｉｎｇｅｒ唱Ｅｌｌｉｓｏｎ综合征或低血糖综合征等，称为功能性肿瘤，而其他一些ＧＥＰ唱ＮＥＴｓ则不分泌引起临床症状的激素，称为非功能性肿瘤。虽然大部分的ＧＥＰ唱ＮＥＴｓ都是非良性的，但其生长相对缓慢，因此预后可能好于腺上皮来源的胃肠道肿瘤。［２］目前最常用的ＧＥＰ唱ＮＥＴｓ分类方法是２０００年ＷＨＯ推荐的分类标准，其中将ＧＥＰ唱ＮＥＴｓ分为高分化神经内分泌肿瘤、高分化神经内分泌癌、低分化神经内分泌癌及内、外分泌混合性肿瘤等类型。近年，欧洲内分泌肿瘤学会（ＥｕｒｏｐｅａｎＮｅｕｒｏｅｎ唱［３唱４］ｄｏｃ

3、ｒｉｎｅＴｕｍｏｒＳｏｃｉｅｔｙ，ＥＮＥＴＳ）提出了ＧＥＰ唱ＮＥＴｓ的ＴＮＭ分期及肿瘤分级系统，对ＷＨＯ分类标准做了更进一步的补充。按照肿瘤原发部位的不同，ＧＥＰ唱ＮＥＴｓ的ＴＮＭ分期方法不尽相同，而按照有丝分裂计数和Ｋｉ唱６７指数进行肿瘤分级的标准是完全一致的（表１）。高分化肿瘤不但在细胞形态上与低分化肿瘤存在差异，并且其生物学行为及临床特性与低分化肿瘤也明显不同。低分化肿瘤具有较强的侵袭性，并且对以铂类药物为基础的化疗相对敏感，而高分化的ＧＥＰ唱ＮＥＴｓ则对化疗相对耐药。因此，对ＧＥＰ唱ＮＥＴｓ进行科学合理的分期与分级，对于指导ＧＥＰ唱ＮＥＴｓ的治疗具有非常重要的意义。表1ＧＥＰ

4、唱ＮＥＴｓ的分级标准（ＥＮＥＴＳ）分级有丝分裂计数（１０ＨＰＦ）Ｋｉ唱６７指数（％）Ｇ１＜２≤２Ｇ２２～２０３～２０Ｇ３＞２０＞２０由于ＧＥＰ唱ＮＥＴｓ包含了一大类生物学行为及临床特征不完全相同的肿瘤，而不同的ＧＥＰ唱ＮＥＴｓ对于治疗的反应性有所不同，因此如何选择最佳的治疗模式面临着巨大的挑战。通常如果患者条件允许，外科手术切除是ＧＥＰ唱ＮＥＴｓ首选的治疗方式，之后多种治疗手段可作为考虑，例如传统的生物治疗（生长抑素类似物、ＩＮＦ唱α）、化疗及靶向药物治疗等。特别是随着人类对于ＧＥＰ唱ＮＥＴｓ生物特性的深入了解，目前越来越多针对ＧＥＰ唱ＮＥＴｓ信号传导通路中上调信号的新型靶向药物不断

5、应用于临床，为ＧＥＰ唱ＮＥＴｓ的治疗提供了更多选择，也为取得更好的疗效带来希望。一、外科手术手术是目前惟一能治愈ＧＥＰ唱ＮＥＴｓ的方法，通常根治性手术适用于患者一般情况好，肿瘤局限在原发灶或仅伴有区域淋巴结的转移。同其他胃肠道恶性肿瘤一样，肝脏是ＧＥＰ唱ＮＥＴｓ最容易出现远处转移的部位，但与其他肿瘤不同的是，如果能将ＧＥＰ唱ＮＥＴｓ的原发灶和肝转移灶同期或分期切除，远期治疗效果是非常令人满意的，并且患者可获得较好的生活质量。研究［５唱６］表明ＧＥＰ唱ＮＥＴｓ在将肝转移灶切除后，其５年生存率可高达８７％，但大部分患者肿瘤最终还将复发。对于一些晚期患者，减瘤手术可用于控制由于激素分泌过多

6、或肿瘤局部压迫、梗阻引发的症状。对于较为年轻，肿瘤原发灶已切除，同时不伴有肝外远处转移的患者，当临床症状通过其他手段难以控制时，肝移植可作为一种治疗选择。二、局部治疗对于已无手术机会或无法耐受手术的ＧＥＰ唱ＮＥＴｓ患者，通过射频消融、激光消融及冷冻治疗等先进技术控制肿瘤的肝转［７］移灶，可有效减轻肿瘤负荷，减少激素分泌，从而改善患者的生活质量。Ｂｅｒｂｅｒ等报道在腹腔镜下对神经内分泌肿瘤（ｎｅｕ唱ｒｏｅｎｄｏｃｒｉｎｅｔｕｍｏｒｓ，ＮＥＴｓ）行肝转移灶射频消融后，其症状改善率可达８０％～９５％，影像学显效率高达９７％，作用时间可持续６～２４个月。与正常肝脏组织不同，肝转移瘤主要通过肝

7、动脉供血，因此肝动脉栓塞常用于控制ＧＥＰ唱ＮＥＴｓ的肝转移病灶，其有效率超过５０％。对于肝转移灶无法切除，并伴有明显症状的患者，经导管肝动脉内化疗栓塞作为一线治疗也是合理的，尤其是在患者的全身症状无法继续通过生长抑素类似物控制时。化疗栓塞通常使用的化疗药物为多柔比星或顺铂，化疗栓塞［８］后患者症状改善率可达６３％～１００％，肿瘤客观有效率为３３％～８０％。局部治疗的不良反应主要有恶心、呕吐、发热、腹痛ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱