危重病人病情观察要点.pptx

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1、危重病人病情观察要点绵阳市八医院邱莲花1一、病情观察的概念及意义二、病情观察的基本方法三、危重病人病情观察的主要内容学习目录2一、病情观察的概念和意义病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。3一、病情观察的概念和意义4及时发现病情变化为治疗护理提供科学依据病情观察的意义一、病情观察的概念和意义5视诊：营养、意识体位、姿势触诊：包块叩诊：心肺腹听诊：心肺腹嗅诊：特殊气味（一）直接观察法二、病情观察的基本方法（二）间接观察法通过与医生、家属的交流

2、及相关实验室、仪器设备的检查获得疾病信息。6二、病情观察的基本方法三、危重病人病情观察要点（一）一般情况的观察（二）特殊系统的观察（三）各管路的观察781.面容与表情（1）急性病容：急性感染性疾病（2）慢性病容：恶性肿瘤、肝硬化、严重结核（3）肝病面容（4）肾病面容（5）二尖瓣面容：风湿性心脏病二尖瓣狭窄（6）苦笑面容：破伤风（一）一般情况的观察2.体位被动体位：极度衰竭或意识丧失者强迫体位：强迫仰卧位：急性腹膜炎强迫侧卧位：胸膜炎或胸腔积液强迫坐位：心肺功能不全者辗转体位：胆石症、肾绞痛角弓反张位：破伤

3、风及小儿脑炎（一）一般情况的观察3.皮肤与粘膜（1）颜色苍白：休克、虚脱发红：发热性疾病或CO中毒发绀：心肺疾病、亚硝酸盐中毒黄染：黄疸：恶性贫血或溶血，病毒性肝炎、肝癌白斑：癌前病变11（一）一般情况的观察3.皮肤与粘膜（2）皮下出血瘀点：出血斑点直径<2mm紫癜：出血斑点直径3-5mm瘀斑：出血斑点直径>5mm血肿：片状出血伴皮肤隆起（一）一般情况的观察3.皮肤与粘膜（3）水肿轻度：仅发生于眼睑、胫骨前及踝部皮下组织中度：全身疏松组织均有水肿重度：低垂部位皮肤紧张发亮甚至有体液渗出（一）一般情况的观察

4、141、神经系统的观察(1）意识（二）特殊系统的观察15（2）瞳孔的观察（二）特殊系统的观察正常瞳孔直径2~5mm，两侧等大等圆，遇光收缩，昏暗处扩大。对光反应消失：病情危重或深昏迷1、神经系统的观察16双侧瞳孔缩小：有机磷、吗啡等中毒；双侧瞳孔散大：阿托品中毒等；单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；（二）特殊系统的观察（2）瞳孔的观察1、神经系统的观察172.循环系统的观察(1)心率（heartrate）：成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，异常可见于

5、颅内压增高、洋地黄中毒等。HR＞100次/分，异常见于发热、甲亢、休克、低氧血症。（二）特殊系统的观察182.循环系统的观察(2)心律（rhythmoftheheart）：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是心房颤动和期前收缩。心电图表现如下：（二）特殊系统的观察19正常心电图20心律失常房颤、早搏、心动过缓、心动过速正常。212.循环系统的观察(3）脉搏：节律异常脉搏短绌：常见于心房纤颤。记录方式为心率/脉率如110次/82次/分钟（二）特殊系统的观察222.循环系统的观察(4）血压影响

6、血压增高干扰因素气道受阻尿潴留而导致的膀胱内压上升兴奋、呕吐、剧烈活动、进食后、用力排便体位变换部位：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。“四定”很重要！（二）特殊系统的观察232.循环系统的观察(5)中心静脉压/CVP：是反映循环血量及右心功能的重要指标。CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。（二）特殊系统的观察243.呼吸系统的观察(1）深度异常深度

7、呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。（二）特殊系统的观察253.呼吸系统的观察(2）频率异常呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等（二）特殊系统的观察263.呼吸系统的观察(3）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。（二）特殊系统的观察

8、273.呼吸系统的观察(4)正确判断痰色异常：黄色脓痰--化脓性肺炎或支气管炎铁锈色痰--肺炎球菌性肺炎（大叶性肺炎）红色血痰--肺结核、肺脓肿、肺癌红色泡沫样痰--急性左心衰竭灰黑色痰--烟尘吸入黄绿色痰—铜绿假单胞菌感染（二）特殊系统的观察283.呼吸系统的观察（5）动脉血氧分压是肺换气功能的重要指标，正常值为80-100mmHg。60-80mmHg为轻度缺氧40-59mmHg为中度缺氧＜40mmHg为重度缺氧（6）血氧饱