基于数据挖掘的标准化医疗保险监控模型构建-论文.pdf

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1、医学信息学杂志2015年第36卷第3期JOURNALOFMEDICALINFORMATICS2015．Vo1．36．No．3·医学信息研究●基于数据挖掘的标准化医疗保险监控模型构建梁俊孙听雪何小军李吉辉邢亚文辛均益(浙江大学医学院(浙江大学医学院(浙江大学医学院附属(浙江医学高等附属第二医院附属邵逸夫医院第二医院杭州专科学校杭州310000)杭州310000)310000)杭州310000)[摘要]从数据集建立、模型设计、医保审核模型相关指标建立、原始数据集预处理、基于K—means的聚类特征生成、数据分类、后处理模块几方面介绍基

2、于数据挖掘的标准化医疗保险监控模型构建，提高医疗费用审核效率，减少医疗资源浪费。[关键词]数据挖掘；医保费用；异常检测[中图分类号]R一058[文献标识码]A[DOI]10．3969／j．issn．1673—6036．2015．03．010ConstructionofStandardizedHealthInsuranceMonitoringModelBasedonDataMiningHANGJan，SecondAffiliatedHospi—tal，CollegeofMedicine，ZhejiangUnwe~ity，Hangzh

3、ou310000，China；SUNn凡g—xl,e，SirRunRunShawHospital，CollegeofMed—icine，ZhejiangUnwenity，Hangzhou310000，China；HEXiao-jun，LIJi—hui，XINGYa—wen，SecondAfiliatedHospital，Col—legeofMedicine，ZhejiangUnwe~ity，Hangzhou310000，China；XINJun—yi，ZhejiangMedicalCollege，Hangzhou310000，Ch

4、ina[Abstract]Thepaperintroducestheconstructionofstandardizedhealthinsurancemonitoringmodelbasedondataminingfromthefollowingaspects：datasetestablishment，modeldesign，healthinsuranceauditionrelatedindexesconstruction，originaldatasetprepro·cessing，clusteringfeaturegenerat

5、ionbasedonK—means，dataclassification，post—processingmodelandSOon，inordertoimproveau—ditioneficiencyofmedicalexpensesandreducethewasteofmedicalresources．[Keywords]Datamining；Healthinsurancefee；Abnormaldetection1引言《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的[修回日期]2014—12—03决定》明确提出：“要深入改革医保支付方式

6、，健[作者简介]梁俊，硕士，中级职称，发表论文8篇；通全全民医保体系”1J，2014年《浙江省人力资源和讯作者，辛均益。社会保障工作要点》进一步要求建立健全医保监管[基金项目]浙江省人力资源和社会保障科学研究课题(项目编号：L2014A002)；浙江省医药卫生信息平台，强化对医疗费用的全面审核和智能监科技基金(项目编号：2013KYB140)。管，严格控费控药，全力打造阳光医保，可见医·42·医学信息学杂志2015年第36卷第3期JOURNALOFMEDICALINFORICS2015．Vo1．36．NO．3疗保险信息化是国家大力

7、开展的建设项目，人人享标签，包括“正常”和“异常”状态。有健康是医疗保障建设的普遍性目标。随着医疗2．2模型设计保障事业的发展，信息化管理改革的深化，信息技术广泛应用，国内在医保支撑信息系统的可用性、医保费用审查主要包括两个方面：行政审查和安全性、互操作性建设以及数据积累上已经获得了专业审查。专业审查需要结合患者病历对治疗行为一些阶段性成果_4一，如何有效二次利用这些沉淀及其相关费用的合理性进行判断，但当前医保费用数据，提高医保管理效率，降低差错发生是当前医审核并不涉及患者病历上传工作，因此本研究主要学信息领域的研究热点之一。数据

8、挖掘技术将数据针对行政审查，即关注对医保报销医疗费用的整体经过标准化处理并转成计算机可处理的信息，将这些审查。本研究假设在一个医疗机构中，不同医生治信息用于决策或验证，然后积累形成知识。将数据挖疗类似疾病所产生的医疗费用金额是接近或符合一掘技术用于