等级医院创建自查自评表.doc

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1、等级医院创建自查自评表医院名称（盖章）：报送时间：年月日主要领导签字：填报人：联系方式：章节条款核心标准自查结果说明ABCD第一章医院功能任务第一节：医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求441第二节：科学规范的院内部管理机制66第三节：承担政府指令性任务44第四节：应急管理571第五节：临床医学教育及科研44第六节：具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源441第二章医院服务第一节：预约诊疗服务44第二节：门诊流程管理45第三节：急诊绿色通道管理6141第四节：住院、转诊、转科服务流程管理56第五节：基本医疗保障服务管理3

2、3第六节：保障患者合法权益551第七节：投诉管理451第八节：就诊环境管理66第三章患者安全第一节：确立查对制度，识别患者的身份441第二节：确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤33第三节：确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误331第四节：执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求22123第五节：加强特殊药物的管理，提高用药安全第六节：临床“危急值”报告制度221第七节：防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生22第八节：防范与减少患者压疮发生22第九节：妥善处理医疗安全（不良）事件332第十节：患者参与医疗安全22第四章

3、医疗质量安全管理与持续改进第一节：医疗质量管理组织35第二节：医疗质量管理与持续改进713第三节：医疗技术管理581第四节：临床路径与单病种质量管理与持续改进67第五节：住院诊疗管理与持续改进921第六节：手术治疗管理与持续改进8152第七节：麻醉管理与持续改进818第八节：重症医学科管理与持续改进592第九节：感染性疾病管理与持续改进59第十节：中医管理与持续改进46第十一节：康复治疗管理与持续改进48第十二节：疼痛治疗管理与持续改进56第十三节：精神科疾病的管理与持续改进610第十四节：药事和药物使用管理与持续改进8322第十五节：临床检验管理与持续改

4、进628第十六节：病理管理与持续改进6221第十七节：医学影像管理与持续改进512第十八节：输血管理与持续改进7183第十九节：医院感染管理与持续改进8181第二十节：血液净化管理与持续改进720第二十一节：医用氧舱管理与持续改进610第二十二节：其他特殊诊疗管理与持续改进610第二十三节：病历（案）管理与持续改进7171第五章护理管理与质量持续改进第一节：确立护理管理组织体系410第二节：护理人力资源管理512第三节：临床护理质量管理与改进13131第四节：护理安全管理65第五节：特殊护理单元质量管理与监测313第六章医院管理第一节：依法执业561第二节

5、：明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制481第三节：依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划34第四节：人力资源管理5121第五节：信息与图书管理712第六节：财务与价格管理813第七节：医德医风管理47第八节：后勤保障管理10193第九节：医学装备管理8151第十节：院务公开管理36第十一节：医院社会评价33小计：32158333合计：32158333说明：本自评表是根据卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》（2012版）进行的自评，此细则共有321条，583款，其完成情况如上。因其中含有不适用医院的可选项目共项，实际款项为款，完成情

6、况如下：甲等标准条款合计A级B级C级D级（20%）（60%）（90%）基本标准甲等标准条款合计A级（20%）B级（70%）C级（100%）D级核心标准