急性缺血性脑卒中的治疗进展.doc

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1、急性缺血性脑卒中的治疗进展自1995年(1)以來，静脉内给予垂组组织型纤溶嗨原激活剂(rtPA)治疗急性缺血性脑卒屮(AIS)成为首选。但其作用不理想.同时山于英较短的治疗时间窗和禁忌证、并发症•使得接受治疗的患者的选择范围较窄。美国的许多地区，只有4%-15%的患者在AIS发病3h内接受rtPA治疗。这就要求新的治疗方法和药物的出现，扩大治疗时间窗。随着对AIS发生的病理生理机制的更深认识，急性期治疗药物的发展.AIS的治疗发生了很大的变化。1静脉内溶栓1.1AIS发作3h内静脉内溶栓治疗AIS发作3h内静脉

2、内给予rtPA溶栓治疗的有效性，己经被世界上多个国家的研究机构进行的很多临床随机试验或临床后试验证实(［〜3)o在NINDS研究中,发病始到给予rtPA治疗的平均时间为1・5h,7%的患者可完全康复(1)。但是症状性出血危险却山对照组0.6%到治疗组6%,即提高了10倍。神经症状严重的患者更容易出现二次症状ftlllJfn.,但是这些患者如果不给予溶栓治疗•其预后更差。多项研究显示越早进行溶栓治疗的效果越好。在发病3hZ后进行治疗的出血危险相对增高。美国和大部分欧洲国家赞成静脉内rtPA治疗AIS的剂最为0.9

3、mg/kg,最大剂量为90mg,同时己建立相对成熟的适应证及禁忌证使用指南。1.2静脉内溶栓的局限性rtPA和纤溶酚原很难到达大栓子的内部。一些栓子有几个厘米长.O脉内给丁的药物只能作用到其表面的头尾端。血管适影的早期研究显加勸脉内给了rtPA治疗的再通率耳血栓栓塞的位置有关。大栓子多存在于脑部血管树的近端。颈动脉上段的再通成功率为10%,大脑屮动脉(MCA)为25%,WMCA末梢为45%。域近更多的研究在经颅多普勒(TCD)和MRI造影的帮助下证实有类似的发现(4)o越是近端栓塞的思者其脑卒中的症状越严重：°

4、一些通过静脉给予rtPA治疗的患者•其血流再通只是暂时的.在戏剧性的好转数小时后又出现更严重的症状。1.3超声辅助的静脉内溶栓超声的能最可以加大溶栓药物的作用。其机制包括可以促进药物或纤溶晦原渗入栓核，可逆性的改变纤维蛋白的结构，使rtPA与纤维蛋白的结合增多。在CLOTBUST研究中,126名脑卒屮患者在发病3h内静脉内溶栓后，接受持续的TCD超声作用，同时设立对照组。超声组的MCA完全再通率或治疗2h后的临床改善率几乎发生了倍增。最近Molina等(5)证明TCD促进溶栓的作用可以通过注射纳米微泡进一步增强

5、。在给予rtPA治疗的同时联合应用TCD(2MHz)和微泡可使接受治疗的患者的MCA早期完全再通率达到55%oTCD(2MHz)超声通过相对较薄的颛骨窗到达Willis环.仅使相对少量的脑组织暴霜在超声屮。这使技术上很难达到目标血管,并且颍骨将吸收去大量能量。Daffertshofer等(6)研究使用300KHz的超声•可以有效的穿透骨质并使整个大脑暴露在超声中。但是,36%的rtPA和超声治疗组的患者发生了出血。聚焦趙声，加用或不加用微泡治疗Willis环栓塞的治疗被认为具有很好的发展前景，可以加强静脉内溶栓

6、药物的作用。2静脉rtPA溶栓失败后的动脉内消融山于近脑大潴脉内溶栓成功率较低，研究者转而在静脉治疗失败后加用动脉内溶栓•以加快药物分布.提高再通率。动脉内治疗需要一名特殊训练的医师,一支血管适影小组和一个导管介入室。在EMSBridging研究28屮.35名AIS患者在发病3h内随机接受低剂最rtPA(0.6mg/kg)或安慰剂治疗,所有的想者随即进行血管造影检査，如果栓子可见，给子动脉内rtPA治疗。治疗组较安慰剂组的完全再通率显著提高，两组的症状性出血率相似。然而,远期预后却差别不大,在治疗组发现有着更高

7、的死亡率。IMS研究(7)给予患者静脉内rtPA0.6mg/kg•随后进行了脑血管造影，造影显示有动脉阻塞病变的述者再给T22mgrtPA动脉内灌输，给药时间不少于2h。到静脉内治疗和动脉内治疗的平均时间分别为140和212min.因为没有对照组，结果与仅给予静脉内rtPA治疗的NINDS试验结果对照，患者基线状况相似。在IMS研究屮有更多的患者的预后更妬3个月的死亡率更低。症状性颅内出血率在两个试验中无显著差异。一项大型相关III期试验IMS川正在进行中。3其他治疗3.1机械性再通和Merci栓子取出装置除了

8、药物消融治疗.一些机械治疗装置也在研究屮。这与应用于心肌槌死的PTCA经验积累相平行。Merci取栓器己经在141名AIS患者包括基底动脉、MCA或颈动脉上段的栓子取出屮应用(8)。在这项试验中，其治疗时间窗延长到发病后82在治疗的患者屮有48%血管获得再通。然iftb有7.1%临床出现严匝并发症•7.8%发生了症状性颅内出血，但获得再通的患者比未再通的想者的90d预后要好。基于该研究