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1、老年糖尿病诊疗常见误区及瑞格列奈(诺和龙)临床应用 最近,诺和诺德(中国)制药有限公司组织召开了国内第一次专门针对老年糖尿病的学术研讨会。解放军总医院田慧教授和李春霖教授、天津医科大学总医院冯凭教授分别就老年糖尿病治疗和瑞格列奈(诺和龙)在老年糖尿病患者中的应用进行了精彩演讲,109位来自全国各地的老年科、高干科和内分泌科医生就老年糖尿病相关问题展开了热烈讨论,解放军总医院潘长玉教授主持会议并回答了与会医生的众多疑问。 据统计,我国糖尿病患者数已超过6千万,其中60岁以上的老年患者约占40%。老年人患病率远高于非老年人群,已达10%~20%,并有继续升高的趋势。老年人常常
2、伴有不同程度的高血压、冠心病、血脂异常、脑血栓等疾病,一旦合并糖尿病,其致残和致死率都会明显增加。 相当一部分老年糖尿病患者由于第1时相胰岛素分泌高峰的缺失和后移,反复发生餐后高血糖及低血糖。患者年龄越大,脏器功能越差,对低血糖的感知和耐受性也越差,低血糖的后果也越严重。老年糖尿病患者具有症状不典型、病情复杂、合并症多等特点,在诊断和治疗中也应进行相应调整。目前由于各种原因,老年糖尿病患者的特殊性并没有引起医生的足够重视,在老年糖尿病患者诊疗中存在几个常见误区。 误区1:仅靠空腹血糖诊断 诺和龙有效控制餐后及空腹血糖 糖尿病诊断标准在糖尿病筛查中起关键作用
3、。目前通用的美国糖尿病学会(ADA)糖尿病诊断标准中血糖目标值包括2个方面:①空腹血糖≥7.0mmol/L;②餐后2小时或随机血糖≥11.1mmol/L。由于老年人单一性负荷后高血糖患者比例比成年人高,所以该标准并不完全适用于老年糖尿病的诊断。有研究显示,老年人群使用ADA的诊断标准,诊断糖尿病的特异度达99.2%,诊断的灵敏度却只有15.3%。即使将空腹血糖切点调整为≥5.5mmol/L,老年糖尿病诊断的灵敏度也只有59.2%。 据调查,仅通过空腹血糖值来诊断老年糖尿病,漏诊风险高达50%。无法早期诊断,就更谈不上早期治疗,这也是老年糖尿病患者多以并发症为首发症状的重要原因。
4、因此,在诊断老年糖尿病时,不能仅以空腹血糖作为指标,而应尽可能地进行口服葡萄糖耐量(OGTT)检查,重视餐后血糖。 诺和龙是新型短效胰岛素促泌剂,其药代动力学特点是快速吸收,快速代谢,能很快在体内达到起效所需的血药浓度,主要促进胰岛素早相分泌,同时部分作用于晚相分泌,可以同时降低空腹和餐后血糖水平。在一项安慰剂对照试验中,诺和龙降低空腹和餐后血糖的幅度分别为4.1mmol/L和5.8mmol/L。美国马什菲尔德诊所沃索中心的希恩2003年发表综述表明,诺和龙的整体降糖效果与传统的磺脲类和双胍类相似,可使糖化血红蛋白(HbA1c)下降约1.5%~2.0%,而阿卡波糖和那格列奈则使
5、HbA1c降低约0.5%~1.0%。 误区2:单纯强调安全性而忽视疗效 诺和龙适用于老年糖尿病患者 严防老年糖尿病患者的低血糖已是大部分医生的共识,但往往导致部分医生放弃积极治疗,刻意处方低血糖反应相对较少而降糖效果也相对较弱的药物。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)等多项研究证实,良好的血糖控制是降低糖尿病患者并发症和死亡率的关键。HbA1c每降低1%,糖尿病引起的周围血管疾病减少43%,微血管并发症减少37%,心肌梗死发生率降低14%,糖尿病相关的各种原因死亡率降低21%。老年糖尿病患者症状不典型,多以并发症为首发症状,诊断后如果单纯强调安全性而不进行有效降糖治
6、疗,减少高糖毒性,无异于增加其并发症风险。 因此,临床医生应从药物本身的适应证和禁忌证出发,在老年糖尿病治疗中选择降糖效果好、低血糖发生率低的药物如诺和龙,以平衡积极降糖和谨慎降糖之间的关系。 早期糖尿病患者的胰岛素分泌主要表现为早相分泌异常,晚相分泌代偿性增加。诺和龙快速吸收,快速起效,可直接改善胰岛素早相分泌。药理学研究还发现,诺和龙引起的胰岛素释放是葡萄糖依赖性的,可以有选择地在血糖升高时促进胰岛素分泌,模拟生理性分泌,以达到降糖作用。诺和龙具有进餐服药、不进餐不服药的灵活给药特点,低血糖发生率仅0.01%~0.1%,远低于磺脲类。诺和龙还具有1.5~16毫克/
7、天的灵活剂量调整范围,可以在治疗初始阶段从小剂量开始给药,再根据血糖控制情况逐渐调整药物用量,血糖控制稳定后,机体高糖毒性被解除,胰岛素敏感性增强,还可以根据需要逐渐减量。这些特点对于老年患者尤其有益,可以切实有效地降低低血糖发生风险。 误区3:忽视药物对肾脏功能的影响 诺和龙的肾脏安全性良好 老年人往往伴有身体各脏器功能的衰退,老年糖尿病患者由于并发症的影响,其脏器功能则更差,很多患者都伴有不同程度的肾功能损
