三合一麻醉术前访视 麻醉计划 术后随访记录.doc

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1、麻醉科术前访视麻醉计划术后随访记录姓名：性别：男/女年龄：岁科室：床号：住院号：临床诊断手术方式访视时间20年月日时麻醉医师病史现病史：既往史：麻醉史：过敏史：体检意识(清嗜睡朦胧昏睡昏迷)肥胖：（是否）；颈椎活动情况（正常异常）；张口度（1指；2指；3指）；假牙（有无）；呼吸困难（有无）；气道情况Mallampati分级：(ⅠⅡ　Ⅲ　Ⅳ)；脊柱(正常畸形)；椎体间隙(清不清)其它：辅助检查异常情况EKG示：ST-T改变(有无)，节律（齐不齐），心率（过速过缓），频发/偶发(房早室早)；血常规：贫血(轻中重)；凝血四项：APTTFIBPTTTINR重要器官功能心脏功能

2、___级；高血压病（无有）；冠心病（无有）；瓣膜病（有无）肺功能（正常大致正常异常）；肺部疾患（无有）；是否误吸（是否）大致正常异常）；肾功能（正常大致正常异常）；神经系统疾病（无有）；其它：诊断ASA分级IIIIIIIVV麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险病人体格情况：三类：风险较大四类：风险很大五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险麻醉计划1麻醉方法：全麻：静脉静吸椎管内麻醉：连硬腰麻腰硬联合骶麻；臂丛神经阻滞局麻强化2实施方案：麻醉中需注意的问题及措施术后  随访情况随访时间年月日时麻醉医师生命体征患者生命体征：（平稳不平稳）；意识：（

3、清醒嗜睡朦胧昏睡昏迷）血压（正常不正常）；　　　　　呼吸：（平稳不平稳控制呼吸辅助呼吸），SPO2：（＜90%90%--95%＞95%），其它：併发症肺部并发症：（无有），多痰（有无）；肌力、肌张力：（正常异常）；插管全麻口腔、呼吸道损伤：（无有）;恶心呕吐：（无有）椎管内麻醉后情况：头痛（无有），麻醉作用（完全消退未完全消退）双下肢感觉、运动（正常异常）；尿储留（无有）异常说明或其它