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1、肘关节恐怖三联征的治疗策略terribletriadoftheelbow新沂市中医医院骨伤科凡祥军肘关节恐怖三联征概念:肘关节恐怖三联征是指肘关节后脱位,同时伴有尺骨冠状突的骨折和桡骨头的骨折,是导致肘关节不稳且治疗困难的一种严重损伤。过去,由于我们对此种损伤的认识不足，导致治疗上的错误，最终引起肘关节复位后不稳定、关节僵硬等严重不良后果。肘关节的骨性结构肘关节的韧带结构肘关节内侧的骨与韧带结构肘关节外侧的骨与韧带结构肘关节恐怖三联征历史回顾:肘关节恐怖三联征并不常见,1996年由Hotchkiss首先命名,直到2002年,才由Pugh等将其进
2、行单独论述.在此之前,对此型损伤的认识并不深刻,所以治疗的效果大多数都不满意.肘关节恐怖三联征的发生机制损伤机制:肘关节在近伸直位,遭受轴向高能量的压缩剪切暴力,导致肘部损伤恐怖三联征.轴向高能量的压缩剪切暴力，先使桡骨头撞击肱骨小头发生桡骨头的骨折，继续造成冠状突的骨折，再引起肘关节的后脱位和肌腱、韧带的损伤.冠状突骨折块的大小与肘关节的伸直程度有明确的关系.临床表现临床表现:肘部明显肿胀、畸形，肘窝部饱满，前臂外观短缩，尺骨鹰嘴后突，肘后部空虚和凹陷.肘关节呈弹性固定(角度约为120～140度)，只有微小的被动活动度.肘后三角关系紊乱.肘关
3、节恐怖三联征的典型X线片肘关节恐怖三联征的治疗策略复位:1.在肘关节血肿内麻醉或臂丛麻醉下进行手法复位,并进行肘关节的屈伸活动,来了解肘关节复位后的稳定性.2.对肘关节进行标准的正侧位摄片和应力位摄片,了解侧副韧带损伤的情况.3.必要时进行CT扫描和三维重建,可帮助理解此种损伤.CT扫描和 三维重建当今的治疗原则肘关节的稳定,依赖于骨性结构的支撑与阻挡以及韧带软组织的束缚,二者同样重要。手术治疗的目的是重建肘关节的稳定性,以便进行早期活动,使肘关节获得足够的功能活动范围:屈伸和前臂旋转各100°.治疗方法保守治疗:Pugh等认为,肘关节恐怖三联
4、征如采用保守治疗,必须满足下列3个条件:1)肱尺关节和肱桡关节必须达到中心复位;2)桡骨头骨折块相对较小(<25%),或骨折没有移位且不影响前臂的旋转;3)肘关节必须具有足够的稳定性,以使肘关节的活动能在2～3周内开始。治疗方法手术治疗:肘关节恐怖三联征大多需要手术治疗,包括骨折的内固定和韧带软组织的修复,以恢复肘关节的中心复位和稳定。手术入路的选择手术入路:肘关节外侧入路:最为常用。沿肱骨外上髁向下在肱三头肌与肱桡肌之间切开,再在后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间切开,即可显露肘外侧副韧带和关节囊。该部分结构多己撕裂损伤。应尽量从原始裂口进入肘关节,
5、避免进一步损伤软组织结构。该入路可处理冠状突骨折、桡骨头骨折和外侧副韧带损伤。手术入路的选择肘关节前内侧入路:切口起自内上髁,向前斜行跨过肘前横纹。前臂屈肌在肱骨内上髁的起点和深层的肘内侧副韧带常有撕裂。将屈肌起点向下牵开,见到肱动静脉和正中神经及深面的肱肌,将肱肌向外侧拉开或劈开肱肌,即可显露尺骨冠突,该入路可处理冠状突骨折、内侧副韧带损伤和尺神经损伤.手术入路的选择肘后入路:切口较长,向两侧扩大剥离,分别从内外侧显露肘关节。该入路对同时伴有鹰嘴骨折或尺骨近段骨折的病例很有利,一个切口完成多个固定。手术治疗修复顺序:肘外侧入路,由深至浅依次修
6、复下列结构:冠突骨折→前关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧带→伸肌总腱起点手术治疗肘外侧入路修复上述结构完成后,检查肘关节的稳定性.特别注意:在前臂中立位和旋后位分别屈伸肘关节30～130°,有无肘关节的后脱位或后外侧半脱位。如果此时发现有肘关节的不稳定,则再作内侧切口修复肘内侧副韧带；若肘关节还不稳定，建议加用铰链式外固定支架。冠状突骨折Regan和Morrey分型:Ⅰ型:冠突尖部骨折(骨折块高度<10%冠突高度)Ⅱ型:冠突体部骨折（骨折块高度10%-50%冠突高度）Ⅲ型:冠突基底骨折（骨折块高度>50%冠突高度）冠状突骨折冠状突骨折Ⅰ型骨折：若骨
7、片较小，可摘除骨片仅缝合修复前关节囊；若骨片稍大，可在冠状突基底钻孔后,将此小骨片以“拉索”方式缝合固定于冠状突基底上。Ⅱ～Ⅲ型骨折：可用1～2枚空心拉力螺钉或普通拉力螺钉固定。采用肘外侧入路时，从尺骨的后方向前抓住骨块；而采用肘前内侧入路时，从尺骨的前方直接固定。冠状突骨折的缝合固定冠状突骨折的螺钉固定桡骨头骨折Mason分型:I型:桡骨头边缘小片骨折(<25%)。II型:桡骨头部分骨折,能够重建。III型:桡骨头完全骨折,不能重建。IV型:桡骨头完全骨折，伴肘关节脱位。桡骨头骨折治疗:1.通过肘外侧切口彻底显露桡骨头。2.对肘关节恐怖三联征
8、中的桡骨头骨折,应尽一切努力进行内固定,保留自体的桡骨头,以恢复肘关节外侧的骨性支撑。3.将桡骨头骨折块复位,先以克氏针临时固定,再以可完全埋入的He
