肝内胆管结石分型及治疗方法选择.pdf

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1、·790·中国实用外科杂志2009年9月第29卷第9期继续医学教育园地文章编号：1005-2208（2009）09-0790-03肝内胆管结石分型及治疗方法选择张学文，杨永生，张丹中图分类号:R6文献标志码:A【关键词】肝内胆管结石Keywordsintrahepaticbileductcalculus1概述4分型肝内胆管结石是我国常见疾病之一，尤其在华南、长江目前肝内胆管结石常用的分型有以下几种。流域及东南沿海更为常见，其病因病理复杂，根治性治疗4.1按结石的化学成分分类按照结石的化学成分可以困难，结石残留率及复发率高且

2、常引起严重并发症。肝内将肝内胆管结石分为胆固醇型和胆色素型，后者又分为黑胆管结石是指原发于肝管汇合部以上胆管内的结石，与肝色胆色素型和棕色胆色素型。由于东西方病人饮食习惯胆管结石病代表相同的含义，不包括胆囊内排降并上行至等原因导致的结石间的差异，又有人将结石分为西方型肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管（胆固醇和黑色胆色素型）和亚洲型（棕色胆色素型）［1］。囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁瘀滞和胆道日本学者以诊断和治疗为目的提出将肝内胆管结石分炎症后形成的肝胆管结石。肝内胆管结石多为胆色素结为以下类型

3、：固醇型(单一的，多重型的)，混合型，褐色胆色石，但近年来原发于肝内胆管的胆固醇结石有增多的趋素型，黑胆色素型，复合化合物型。还要注明是原发于胆势，这类结石与胆色素结石相比感染症状较轻，肝实质破囊的、胆总管的还是肝内胆管的。并且认为对于每一种类环程度亦较轻，但在外科处理原则上是一致的。型的结石，特别是那些合并有胆管炎、胰腺炎、胆总管结石或胆囊结石等难治型结石，应该建立不同的治疗指南［2］。2病因4.2按肝内胆管的病理改变分型Nakayama［3］提出按左、肝内胆管结石原因复杂，目前不完全清楚，主要与胆道右肝管和肝段以上肝管

4、将肝内胆管结石分为中央型和周细菌感染、慢性炎症、寄生虫、胆汁瘀滞及营养不良、Oddi围型。将胆管狭窄分为无狭窄、轻度狭窄（直径<2mm）和明括约肌功能失调、甲状腺功能减退以及饮食结构、遗传、社显狭窄（直径>2mm），将胆管扩张分为无扩张、轻度扩张（肝会环境等因素有关，其中胆汁瘀滞是原发性肝内胆管结石内胆管直径<1cm，肝外胆管直径<2cm）和明显扩张（肝内胆形成的必要条件，只有在胆汁瘀滞的情况下胆汁中的过饱管直径>1cm，肝外胆管直径>2cm）。结合以上三要素对肝合成分才能沉积并形成结石。内胆管结石进行分类。4.3按结石的

5、分布情况分类肝内胆管结石可根据其具3病理生理特征体所处的位置将其分类。根据结石在肝内的分布，相应的肝内胆管结石的主要病理特征是胆道梗阻、感染以及肝管及肝脏的病变程度以及合并肝外胆管结石的情况，也肝实质的破坏和增生。由于存在结石的肝胆管出现扩张，为了进一步指导规范外科治疗方法的选择，2007年4月中管壁增厚，纤维组织增生及炎性细胞大量浸润，使伴行门华医学会外科学分会胆道外科学组在制定的“肝内胆管结静脉支受压、扭曲、狭窄、血流减少、相应的肝实质出现萎石病诊断治疗指南”中提出以下分型方法［4］：（1）I型区域缩，而正常的肝组织代

6、偿性增生肥大形成肝脏萎缩—肥大型，结石沿肝内胆管树局限性分布于一个或几个肝段内，复合征。此外胆汁淤滞还可引起胆道感染、胆源性肝脓常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。临床表肿、急性化脓性胆管炎、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出现可为静止型、梗阻型或胆管炎型。（2）II型弥漫型，结石血等并发症。遍布双侧肝叶胆管内，根据肝实质病变情况，又分为3种亚型：①IIa型弥漫型不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩。②IIb型弥漫型伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合作者单位：吉林大学中日联谊医院肝胆胰外科，吉林长春并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄

7、。③IIc型弥漫型伴有肝130033实质广泛性纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门静脉通讯作者：张学文，E-mail：zxw515@sohu.com中国实用外科杂志2009年9月第29卷第9期·791·高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭对于右肝内胆管结石，由于右后肝管走行方向基本上窄。④E型附加型，指合并肝外胆管结石。根据Oddi括约是水平向后，人类直立行走的行为使得右后肝管胆汁引流肌功能状态，又分为3个亚型：①Ea型Oddi括约肌正常。不畅，更易形成结石。规则性右肝后段切除术已成为治疗②Eb型Oddi括约肌松

8、弛。③Ec型Oddi括约肌狭窄。右肝内胆管结石的定型手术。但针对右肝内胆管结石的规则性右肝切除常有较大困难，首先由于肝右叶结石使右5治疗肝萎缩，左肝代偿增大，使第一肝门以及肝段或叶间裂以5.1治疗原则对于有症状的肝内胆管结石需要治疗已下腔静脉为中心向右后上方旋转移位，使肝门萎缩的右肝无争议，而对于无症状