职业卫生技术服务委托协议书

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1、职业卫生技术服务委托协议书委托方（甲方）：地址：法定代表人：联系电话：受托方（乙方）：地址：法定代表人：联系电话：甲、乙双方经过平等协商决定，委托医院对其进行职业健康体检。现就职业健康体检的有关具体事宜协议如下：一、甲方负责组织本次职业健康检查，提供受检人员名单、工种、接触职业病危害因素种类、体检类别、职业健康体检项目。二、职业健康体检费用按山东省鲁价费发[2000]239号文件规定的标准进行结算。三、职业健康体检项目内容、费用见附件。四、职业健康体检为委托性质。五、甲乙双方约定本次职业健康查体时间为年月日至月日，共天，如因甲方组织不力，超出时间所发生的

2、费用，由甲方负责。六、双方责任：1、甲方按照协议书约定的人数和时间保证作好受检人员组织工作。2、甲方将发票所列具的应付款项一次性汇至乙方的银行帐号。3、收到付款后，乙方按照甲方提供的职业健康体检项目内容进行体检，乙方认为有必要增加或减少体检项目内容时，应事先征得甲方或甲方委托的受检单位同意。4、乙方按照卫生部现行的《职业健康监护管理办法》、《职业健康监护技术规范》要求，对本次职业健康体检报告结果如实、客观的进行分析、总结、评价。5、乙方在职业健康体检工作结束之日起30日内将体检结果书面报告甲方及受检单位，由甲方负责将查体结果如实告知受检者本人，如有特殊情

3、况需要延长的，应当说明理由。七、甲、乙双方履行本协议而发生争议时，应友好协商解决。八、其他未尽事宜由甲、乙双方另行商定。九、本协议自双方签定之日起生效。十、本协议一式二份，甲乙双方各执一份为凭。甲方（签章）：乙方（签章）：法定代表人/委托代理人：法定代表人/委托代理人：年月日年月日X医职检字（2011）第01号职业健康检查结果及评价报告书（模拟）受检单位：主要职业病危害因素：有机粉尘、职业性变应原、有机溶媒、酸碱、氨以及噪声XX医院（专用章）报告发送日期2011年5月13日说明：1、本报告书不得作为宣传资料。2、报告书涂该无效。3、本报告无主检医师、审核

4、人及批准人签字无效。4、本报告无体检单位公章无效。5、本报告正文共页，报告一式三份（用人单位、用人单位所在地卫生行政部门各一份，职业健康检查机构存档一份）。6、单位或被检者对本报告书有异议，请于收到报告书壹月内提出。7、被检单位须于收到本报告之日起一周内将检查结果告知职工本人。检查机构名称：XX民医院联系电话：联系人：邮编：276100电子邮件：检查机构地址：职业健康检查质量控制：本次职业健康检查由以下医师主检并对其检查结果负责。姓名技术职称专业医师签字备注副主任医师呼吸内科副主任医师血液肿瘤副主任医师呼吸内科副主任医师五官科副主任检验师检验科副主任医师

5、放射科副主任医师神经内科主治医师心功能室副主任医师彩超主检医师：（签字）报告编制：（签字）报告日期：20年月日报告审核：（签字）审核日期：20年月日报告签发：（签字）签发日期：20年月日职业健康检查机构：XX医院职业健康体检专用章（公章）职业健康检查机构资质：山东省卫生厅职业健康检查资质证书鲁卫职查体字【】第号（见附件）认证项目：（一）接触粉尘作业人员的职业健康检查（二）接触化学毒物作业人员的职业健康检查（三）接触噪声、高温等其他职业病危害作业人员的职业健康检查（四）从事微波、视频作业、电工作业、压力容器作业、高处作业、机动车驾驶作业人员的职业健康检查。

6、（有效期至2015年7月19日）一.查体时间：2011.4.15-2011.4.23二.查体地点：三.查体人数：XX人四.职业病危害因素：有机粉尘、职业性变应原（包括7-ACA、6-APA）、有机溶媒（包括甲苯、二氯甲烷、乙酸丁酯、丙酮、苯胺、乙腈、二氯甲烷、丁醇）、酸碱、氨以及噪声五.检查类别：在岗期间检查六.查体项目：职业病科常规检查，皮肤科检查，血常规，尿常规，肝功，心电图检查，腹部多普勒超声检查，粉尘作业人员胸部正位片检查，肺功能，电测听七.职业健康监护依据1．《中华人民共和国职业病防治法》2．《职业健康监护管理办法》（卫生部23号令）3．《职业

7、病危害因素分类目录》（卫生部卫法监发[2002]63号）4．《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2007）5.《工作场所有害因素接触限值》6.《工业企业职工听力保护规范》7.相关职业病诊断标准：GBZ57-2008职业性哮喘诊断标准GBZ68-2008职业性苯中毒诊断标准GBZ49-2007职业性噪声聋诊断标准GBZ59-2002职业性中毒性肝病诊断标准GBZ18-2002职业性皮肤病诊断标准总则八.本次职业健康检查的目的本次职业健康检查为在岗期间检查，其主要目的是早期发现职业病或疑似职业病患者或劳动者的其他健康异常改变；及时发现有职业禁忌的劳动者；

8、评价健康变化与职业病危害的关系。1.职业性变应原（包括7-ACA、6-APA）作