全科医学案例讨论

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1、全科医学案例讨论全科医学案例讨论作为一名合格的全科医生，提供的是一种新型的、个性的、人性化的医疗服务，其中接诊、问诊、体检、实验室检查、新型检测技术的应用以及人际交往、协调病人－家庭－社会关系，利用双向转诊合理支配医疗资源的能力和技巧需要我们在实践中不断培养和提高。在这里，我们精选了一些国外的全科医生案例，介绍给大家，希望国外全科医生的服务宗旨和诊疗模式能对大家有所启示（本案例素材来自《中国全科医学》杂志，感谢原作者和杂志社）。病例七、恶心和呕吐MarySmith是SimonJohnson医生的一名病人，女，64岁，体重245英磅，身高5英尺3英寸。最近一段时间

2、，她总感觉不舒服并且常常恶心，她总觉得想吐，可是又吐不出来，常感觉疲倦，这种感觉一直持续存在，但她每天仍然坚持上班。以前，Johnson医生一直给Mary服用双氢克脲噻治疗轻度高血压，血压控制的很好。由于经济紧张，她已于1年前停止服用雌激素和黄体酮。但她每天坚持服用1粒阿司匹林(325mg)。进食不能加重或缓解恶心。患者的大便正常，除了疲劳以外，她否认有腹痛和其它症状。Johnson医生还注意到，以Mary现在的年龄来讲，她有点偏胖，但其心脏、肺部、甲状腺、腹部、盆腔以及直肠的检查都正常。考虑到症状的持续性，Johnson医生给她做了一些实验室检查，结果表明其全

3、血细胞计数、肝功能、肾功能均正常，胆固醇223mg/ml，血糖115mg/ml，血钙11.4mmol/l(正常范围：8.5～10.3mmol/ml)。回顾Mary的检查结果时，Johnson医生发现，1年前患者的血钙就已经升高到了11.1mmol/l，复查血钙的浓度为11.5mmol/l。甲状旁腺激素升高到179pg/ml(正常范围：11～54pg/ml)，肌酐清除率正常，肾超声检查正常，手部Ｘ线检查显示有骨吸收现象，颈部超声检查呈阴性。但是，手术探测发现一个1cm×1cm大的甲状旁腺腺瘤。手术后，Mary的血钙恢复了正常，身体逐渐康复。讨论1：流行因素、危险因

4、素及照顾方法在美国，每年大约有1%的病人因为恶心、呕吐来看家庭医生。恶心和呕吐常常发生于人群聚集的地方，这反映了恶心、呕吐可能是由于人们之间的接触而引起，因而经常被诊断为病毒性胃肠炎。所有年龄的人均可发生恶心呕吐。对于年纪小的病人来说，呕吐比恶心更常见，通常被描述为“胃恶心”。当一个小孩发生恶心呕吐时，其病因可能只是胃肠炎，或者是一些疾病如肺炎、链球菌性咽炎或者阑尾炎的一个症状和体征。当恶心呕吐的发作很短暂时，大多数人只是一味的忍受而不去寻求医生的帮助。一旦他们去看医生，那么就表示他全科医学案例讨论们已经认为自己患有某种需要治疗的疾病。病人常会因持续恶心、身体不

5、适并伴有顽固性呕吐、脱水或担心发展为更复杂的疾病而去看医生，通常家庭的照顾者也会督促病人去看医生。在理想的家庭医疗环境条件下，病人平常也会得到照顾。病人可以通过电话获得口头上的医嘱，没有必要在向他们的家庭医生咨询之前就进行救治。但是，如果诊所下班了，而病人的症状又非常严重或者已经危及到了生命，这时紧急救治就是必需的。延误治疗可以引发脱水和腹腔内细菌感染，延误了恶心呕吐的治疗有时会发生生命危险。当呕吐无法控制、有脱水现象、呕吐物为血性或者伴有疼痛或发烧时，家庭医生应当立刻做出评价。讨论2：生物学评价表1、成人恶心和呕吐的病因神经性厌食症和贪食症焦虑症药物和毒素*胃

6、潴留(胃下垂、胃癌)胃肠炎肠梗阻*颅内压增高*代谢性疾病(电解质紊乱、高钙血症、糖尿病酮症酸中毒)*偏头痛怀孕(晨吐和妊娠剧吐)消化性溃疡无法控制的疼痛内脏炎症(肾盂肾炎、腹膜炎、胰腺炎、阑尾炎、胆囊炎)*内脏局部缺血或穿孔*注：*急症表2、儿童恶心和呕吐的主要病因新生儿儿童和青少年十二指肠闭锁*阑尾炎*胃肠炎食管外翻*胃食管反流胃肠炎先天性巨结肠胃食管反流肠管闭锁、狭窄*滥用吐根贪食症颅内出血*药物反应胎粪栓塞*偏头痛肠扭转*胰腺炎*坏死性小肠结肠炎*毒物/毒素的摄入*喂养过度怀孕全科医学案例讨论幽门狭窄*颅内压增高*脓毒血症*系统感染*气管、食管瘘注：*急症

7、表1和表2列出了成人和儿童发生恶心呕吐的一些常见病因。在这些表中加有标注的疾病是急症，需要在几个小时内得到治疗;其它一些非常严重但不伴有脱水的疾病，应当在几天内得到治疗。事实上，一些需要加以鉴别的疾病需要花费好几个星期的时间才能明确诊断。彻底的采集病史和体检之后，可以把鉴别诊断局限于1～2个病因。病史中最重要的部分一般包括：(1)恶心或和呕吐持续的时间;(2)呕吐包括血性呕吐物的频率及特征;(3)大便包括黑便或血便的频率及特征;(4)使症状加重的因素;(5)具有相同症状的其他人的情况;(6)异常食物的摄入;(7)发热;(8)呼吸系统或泌尿系统的症状;(9)腹痛;

8、(10)平常服用的药物以