保险欺诈类型分析及防范对策--基于对吉林省保险欺诈现状的的调研.pdf

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2、睡l保险欺诈类型#／-析及防范对策——基于对吉林省保险欺诈现状的的调研张键臧笛名(中国保险监督管理委员会吉林监管局，吉林长春130000)随着金融市场一体化进程的日益加剧和活跃内部欺诈：即由保险公司的董事会董事、经在国际金融市场的跨国保险公司的不断增多，保险理或工作人员个人或与保险公司内部或外部的人员欺诈活动开始受到全球关注。吉林保监局通过对吉勾结，针对保险人实施的欺诈。林省保险市场的深入调研，结合IAIS(国际保险表现为：一是暗示并给予额外利益。保险公监督官协会)欺诈类型的比对，力求探寻欺诈行为司工作人员引诱欺诈投保人或暗示投保人不如

3、实告产生的原因，研究解决对策。知，或超额承保，私下许诺给予回扣及其他利益。二是故意编造保险事故。保险公司工作人员利用职一、吉林省保险欺诈现状务便利，故意编造未曾发生的保险事故，虚假理赔近年来，吉林省保险欺诈案件呈现逐年增多或与被保险人、受益人串通涂改保险合同档案资的趋势，突出表现为以下三个特点：一是涉案险种料，使之符合保险事故条件，私分保险赔偿金。三较为集中。车险最为突出，非车财产险、寿险、意是超额估损、定损。故意提高定损价格，制作假赔外险等领域均有涉及。二是涉案金额有所区分。财案套取理赔费用，使公司和国家资产蒙受损失。产险领域单笔案件涉案金额较小，案

4、件数量多；人在此种类型欺诈中，内外勾结进行欺诈不在身险领域案件数量不多，单笔涉案金额较大。三是少数，表现为：诈骗者伙同保险工作人员、医生、涉案环节错综复杂。作案环节涉及承保、理赔、汽律师、公安人员以及其他有利益关系人，通过伪修、医疗、司法鉴定等诸多方面。造、变造相关证明进行欺诈。一是倒签单。发生保2013年，吉林保险业共发生涉嫌欺诈类案件险事故后，将投保日期前移，或将出险日期后移至1，285件，涉案金额共计4，242．35万元，挽回经济保险期间内。二是虚开证明。保险公司工作人员损失共计4，114．54万元。发生欺诈类司法案件4串通医疗机构、交警、司法鉴

5、定部门等开具虚假证件，涉案金额共计85．56万元，目前已挽回经济损明，夸大事故损失或者将医疗费开具到被保险人名失7．55万元。下冒名顶替。三是偷换证据。保险公司理赔人员伙同投保人偷换证据，使保险公司作出超过实际损失二、保险欺诈的主要类型程度的赔付。(一)内部欺诈(二)保单持有人欺诈和理赔欺诈现代商业的发展速度、产品开发和信息化进投保人、被保险人可能在保险合同成立在开程，为保险欺诈提供了机会。内部欺诈易发生在组始时、保险合同履行期间或索赔、理赔给付的任何织架构复杂、尤其是公司内部控制系统和管控环境环节进行欺诈，也可能在索赔过程中通过与第三方不健全的公司。

6、当员工薪筹和晋升取决于绩效考核串通合谋进行理赔欺诈，理赔欺诈可能与其他类型目标时，内部欺诈的动机随之增大。的欺诈相结合。作者简介：张键，男，汉族，本科，中国保险监督管理委员会吉林监管局，经济师。臧笛名，女，汉族，硕士，中国保险监督管理委员会吉林监管局。68吉林金融研究2074-年第4期每赫s种⋯霞Fteoulation铷哪保单持有人欺诈和理赔欺诈：即在购买和／或车辆进行维修，后仍以正品价格计算维修费用，骗执行保险产品过程中，由个人或与他人串通获取的取中间差价。不正当保障或赔款，针对保险人实施的欺诈。表现值得指出的是，保险欺诈行为依案情不同各为：一是故意

7、隐瞒或不如实告知重要信息。如车险有特点，上述类型的欺诈行为也往往相互交错，同诈骗中的醉驾、酒驾、非驾；人身保险诈骗中的常时并存。见为带病投保。二是谎称和虚构保险事故。车辆损三、保险欺诈成因分析失不在保险责任范围，车主通过二次制造假现场，谎称或编造事故经过骗取赔款。三是故意发生保险(一)公司内控薄弱事故。以老旧车型发生故意碰撞，达到更换新配件一是标的质量不高。保险公司过度追求保费的目的。四是有目的重复投保。多发生在非车财产规模的经营理念直接导致对保险标的质量的忽视，险领域，重复对保险标的投保，蓄意出险后伪造多使恶意投保人趁虚而入。二是内部联动不够。欺诈份

8、理赔资料进行索赔。五是恶意造势、恶意诉讼以案件涉及环节多、链条长，而保险公司缺乏有效的达到赔付目的。当事人故意不提供资料，导致保险风险识别技术和管控机制，公司内部部门之间缺乏公司延误查勘和调查时机，N-通过媒体等制造舆论协调统一、行之有效的反欺诈防控工作机制。三是压力或向监管部门投诉，给保险公司施压进行恶意关键环节失控。承保环节核保不严、验标不细，使索赔。欺诈者蒙混过关；勘验调查流于形式，理赔环节第(三)中介欺诈一现场查勘率低，为欺诈者伪造事故现场和制作虚保险中介存有保险公司客户信息和记录，因假证据材料提供空间。四是用人风险集聚。目前，此中介机构将涉及

9、保险公司业务经营中某些最重要部分保险公司实行系统内定损资格认定制，即查勘的流程与交易过程，由此