急性中毒的血液净化治疗－何振扬

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1、急性中毒的血液净化治疗海南省人民医院加强治疗科（中心ICU）何振扬急性中毒一次短时间内经皮肤吸收、呼吸道吸人或经口一次性摄入较大量的毒物进入体内，干扰和破坏人体正常生理机能，很快或较快引起病理变化，出现急性过程病变的一类急症为我国常见病之一，在我国城乡人口死亡病因顺位中排行第五具有突发性、群体性、快速性、多器官损害性和高度致命性等特点，处理不当将会给患者及其家庭和社会带来严重后果急性中毒的诊断原则毒物接触史——诊断的基础中毒的临床表现——分析推断的主要依据必要的实验室检查——确证或确定诊断的必要补充急性中毒的治疗原则立即停止毒物接触脱离中毒现场，脱去染毒衣服，清除存在于皮肤、眼睛、毛发及伤口

2、等处的毒物等复苏和稳定生命体征迅速缓解威胁生命的中毒反应，维持稳定的呼吸和循环功能及时正确使用特效解毒药物清除进入人体内尚未吸收或已被吸收的毒物催吐、洗胃、导泻和灌肠清除胃肠道尚未吸收的毒物；利尿、供氧和血液净化等疗法促进已吸收毒物排出体外对症和支持治疗消除和减轻各种症状，保护重要器官功能，防治并发症和迟发效应急性中毒的救治进展急救中心或网络建设日益完善可用特效解毒药品种日益增多血液净化治疗技术的推广应用生命支持技术的不断进步急性中毒的血液净化治疗毒（药）物被吸收进入机体后，只靠机体本身的清除作用及常规内科处理不能很快将其（含代谢产物）排出体外毒物长期存留体内引起重要器官损害，常导致治疗失败（

3、尤其是无特效解毒剂的毒物中毒）二十世纪五十年代首次报告血液透析治疗急性中毒以来，许多种血液净化疗法先后被尝试用来清除急性中毒患者血液中的毒物并取得了显著的效果，已成为现代急性中毒救治的重要手段血液净化的定义根据我国《血液透析名词术语》书中标准，血液净化(bloodpurification)被定义为：将患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的之过程血液净化的方法体外循环血液净化间断性血液净化血液透析血液滤过血液灌流（吸附）血浆/血液置换连续性血液净化联合应用非体外循环血液净化腹膜透析结肠透析连续性动-静脉血液滤过(CAVH)连续性静-静脉血液滤过(C

4、VVH)连续性动-静脉血液透析(CAVHD)连续性静-静脉血液透析(CVVHD)动-静脉缓慢连续超滤(AVSCUF)静-静脉缓慢连续超滤(VVSCUF)连续性动-静脉血液透析滤过(CAVHDF)连续性静-静脉血液透析滤过(CVVHDF)连续高通量透析（CHFD）连续高通量血液滤过（CHVHF）连续性血浆滤过吸附（CPFA）≥2种血液净化方法同时或先后（序惯）使用（如：透析滤过、血液吸附滤过、血液灌流+CVVH等）血液透析Na+K+Ca++P+5BunCrBS血中分子CL_Na+K+Ca++H2OMg++CL_蛋白色Mg++A端管道V端管道透析液废液水K+Na+CL_Mg++Ca++原理：弥散和

5、渗透。借助体外循环引出血液流经透析器半透膜一侧，膜的另一侧为透析液，血液中的毒物在浓度梯度作用下，经过半透膜进入透析液中，再由透析液排走清除率取决于毒物分子量大小、血中毒物浓度及半透膜孔径大小适合于清除分子量低于或接近500Da、水溶性、蛋白结合力低、单室分布、分布容积小于1L/kg、内源性清除率低于4ml/min·kg的毒物血透原理示意图(弥散)Ca++CrK+BunNa＋SB血V端管道滤液H2O中分子P+5A端管道血滤原理示意图(对流)CL_原理：对流滤过。通过一层半透膜和压力梯度将血浆和溶于其中的分子量小于40000Da毒物过滤掉血液滤过的效果优于血液透析，对药物和毒物的清除率与超滤率呈

6、正相关，与药物蛋白结合率呈反相关。另外，高流量滤器对药物还有不同程度的吸附能力，清除毒物分子量可达60000Da左右，从而大大提高药物清除率血液滤过血液灌流（吸附）原理：借助于体外循环使血液/血浆通过有吸附作用的装置(吸附罐)来清除血液/血浆中外源性或内源性毒物，即血中的毒物被吸附到具有丰富表面积的固态物质上，从而达到血液净化吸附罐内装有一定量的表面包有高分子聚合物半透膜的活性炭颗粒(炭罐)、树脂颗粒(树脂罐)或碳化树脂颗粒血液灌流（吸附）血液灌流（吸附）活性炭颗粒：含有丰富的大小不等的空隙，使颗粒具有极大的表面积而起吸附作用，表面包有半透膜是为了减少炭粒破碎脱落，并提高其生物相容性。活性炭吸

7、附的物质分子量范围为500-20000Da，包括了大多数药物分子树脂颗粒：通过树脂本身同被吸附物分子间的引力来实现毒物吸附。树脂的清除能力主要取决于吸附剂与毒物间的亲和力，不同的树脂吸附剂对毒物的亲和力不同，因此其吸附的毒物范围不同碳化树脂颗粒：结构与功能上兼具活性炭与树脂优点，组织相容性更好，对水溶性及脂溶性的某些毒物均有良好的吸附性能表1血液透析/滤过与血液吸附（灌流）对某些毒（药）物的清除率