急性胰腺炎+宫外孕破裂出血

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1、急性胰腺炎1.病因：各种原因的胰管梗阻，胰管高压；胆汁返流入胰管或胰管破裂胰液外溢都可引起急性胰腺炎。1.1梗阻因素：胆道结石最常见。胆道蛔虫.十二指肠乳头部水肿.Oddis括约肌痉挛等因素亦可见。1.2过量饮酒：刺激胰液胰酶分泌，胰管压力增高；致Oddis括约肌痉挛及十二指肠乳头水肿，细小胰管破裂，胰液外溢，胰蛋白酶原激活，进一步激活磷脂酶.弹力蛋白酶.糜蛋白酶等造成损害；长期大量饮酒使胰液内蛋白质浓度增加，乳铁蛋白沉积胰管形成钙化基质，甚至形成蛋白栓子，致胰管阻塞，引发急性胰腺炎。急性胰腺炎1

2、.3暴饮暴食：可引起胰液过量分泌，伴有胰管部分梗阻时即可发病，尤其是高蛋白.高脂肪饮食.饮酒后。1.4代谢性疾病：高脂血症（胰腺微血管栓塞.脂肪代谢产生脂肪酸致胰腺微血管损伤），“甲旁亢”-高钙血症（钙刺激胃酸分泌激活胰蛋白酶原.钙使胰液分泌增加.钙产生胰管结石造成胰管的梗阻）。1.5创伤：外伤.手术.ERCP。1.6胰腺缺血：可诱发急性胰腺炎。1.7药物：雌激素.口服避孕药.硫唑嘌呤.某些化疗药物。1.8感染：急性腮腺炎.柯萨奇病毒.埃可病毒.传染性单急性胰腺炎核细胞增多症.病毒性肝炎.细菌感染

3、。1.9特发性：约8％一25％胰腺炎不能阐明确切病因。2.病理生理：正常情况下，胰腺内消化酶以无活性的酶原形式存在；胰蛋白酶原在微碱性环境下才能被激活；在胰腺实质和胰管间，胰腺和十二指肠间，胰管中的胰液分泌压与胆道中的胆汁分泌压间存在压力梯度，且Oddis括约肌和胰管括约肌可防止返流，防止胰酶激活。防御机制环节破坏后，可能发生胰腺自身消化的级联反应。病程分为三期：急性反应期：<两周；全身感染期：2周-2月；残余感染期：>2月。急性胰腺炎3.临床表现及诊断：分类-轻型：极轻微的脏器功能紊乱，恢复顺利

4、，无严重的腹膜炎体征及严重代谢紊乱。重型：伴有脏器功能障碍，或出现胰腺坏死.脓肿.假性囊肿等局部并发症，或两者兼有。临床表现差异较大。3.1.1腹痛：95％。突然起病，轻者上腹钝痛，能耐受；重者腹痛呈绞痛.刀割样疼痛，持续性，阵发性加重，解痉药无法缓解。多位于中上腹部，可偏左或偏右。可向腰背部放射，前倾坐位或屈膝侧卧位可减轻。轻型持续3～5天缓解，重症持续时间长。无腹痛者常见于年老体弱者，以休克猝死为主要表现，预后极差。急性胰腺炎3.1.2恶心、呕吐。3.1.3腹胀：反应性肠麻痹.腹膜后炎症刺激.

5、腹腔积液。3.1.4寒战发热.黄疸.休克.多脏器功能衰竭.胰性脑病.高血糖.低血钙等代谢异常.少数出现消化道出血。3.2腹部体征：轻型有轻度腹肌紧张.左上腹压痛反跳痛，重症出现明显腹膜炎体征；因肠麻痹有腹胀.肠鸣音减弱或消失；部分移动性浊音呈阳性；少数严重者出现脐周皮肤蓝色改变(Cullen征)，或左腰部皮肤出现青紫棕色斑(Grey—Tumer征)。3.3并发症：重症常有全身并发症和局部并发症。急性胰腺炎全身并发症见上述全身系统并发症外，还有DIC.消化道出血.败血症等局部并发症①胰腺坏死：增强C

6、T是金标准。CT诊断须符合下列标准：边界清晰的胰腺实质非增强区域>3cm或占胰腺组织30％以上；静脉输液后坏死区域对比密度不超过50HU(正常50～150HU)；胰周脂肪组织密度不均。②胰腺假性囊肿：常在4周以后出现，压迫周围脏器引起相应症状。可触及包块。囊肿>6cm伴压迫症状或合并感染、出血需择期手术。③胰腺脓肿：常在4周后发生。需手术治疗，并应用敏感的抗生素。急性胰腺炎3.4.1淀粉酶诊断价值较大，但酶的高低与严重度不一定成正比，在胰腺广泛出血坏死情况下血尿淀粉酶反而下降。血清淀粉酶1～2小时

7、开始升高，24小时达高峰，2～5天恢复。尿淀粉酶12～24小时开始上升，持续1～2周以上。血淀粉酶超500U/dl(40-180U/dl)，尿淀粉酶超过300U/dl(80-300U/dl)，考虑胰腺炎。血清脂肪酶24小时升高至1.5康氏单位(0.5～1.0单位)。3.4.2重症血糖常升高（应激.胰腺坏死胰岛素分泌↓）3.4.3血清钙下降程度与预后相关。多在2—3天后。低于2.0mmol/L预示病情严重。急性胰腺炎3.4.4血气分析：了解酸碱平衡紊乱情况及呼吸功能状况。3.5.1CT诊断价值较大。

8、见胰腺弥漫性肿大，密度不均匀，边界模糊。3.5.2B超对诊断有一定帮助。显示胰腺肿胀，回声不均匀，轮廓不规则。3.5.3KUB可见胃肠充气，网膜囊内渗出，左膈肌升高，左胸腔积液等征象。3.6严重程度：轻型症状体征轻.淀粉酶增高.治疗后迅速好转；重型症状体征.WBC≥16x109.BS≥11.1mmol/L.Ca≤1.87mmol/L.Cr≥177umol/L.酸中毒.PaO2≤60mmHg。急性胰腺炎4.治疗4.1.1禁食胃肠减压：减少胃酸分泌-减少胰液分泌。4.1.2补充液体，防