翠屏区师生健康表.doc

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1、宜宾市翠屏区学校（幼儿园）师生健康卡本人姓名年龄性别现就读（工作）学校（幼儿园）联系方式工作岗位(或班级)家庭住址本人近14天身体状况健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述：本人每天两次（早、晚）体温测试情况上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午共同居住的家庭成员身体健康状况配偶（姓名）：健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼

2、吸不畅（）其他情况简要描述：父亲（姓名）：健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述：母亲（姓名）：健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述：子女（姓名）：健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述：子女（姓名）：健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述：※本人假期是否去过疫情高发区是（）否（）教职工本人签字※本人是否接触过疫情高发区人员是（）否（）※本人是否与确诊病例或疑似病例有接触是（）否（）学生（幼儿）家长（监护人签字）※

3、是否被当地疾控部门或社区要求隔离是（）否（）若本人被当地社区或疾控部门要求隔离，现是否达到解除隔离观察条件已达到解除隔离条件（）未达到解除隔离条件（）当地社区签字（盖章）：年月日备注：1.本表一式两份，教职员工和学生（幼儿）各一份，返校时提交学校审核，学校每日收集师生健康信息后逐一录入登记一份备查。2.师生返校（园）前每天体温测试情况从2月22日起开始登记，其余请依次填写记录。3.健康卡应由教职员工本人、家长（监护人）签字确认。