骨科大手术后深静脉血栓的预防-何建平

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1、骨科大手术后深静脉血栓的预防北京市平谷区医院何建平骨科大手术定义：特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术[1]。[1]GeertsWH,PineoGF,HeitJA,etal.Preventionofvenousthromboembolism:theSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy.Chest,2004,126(3Suppl):338S-400S.静脉血栓栓塞症（Venousthromboembolism，V

2、TE）是创伤患者常见并发症，也是导致患者围手术期死亡的主要原因之一。深静脉血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。VTE肺动脉血栓栓塞症（pulmonarythrom-boembolism,PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期的重要死亡原因。骨科大手术后VTE流行病学手术方法DVT总发生率下肢近端DVT发生率PTE总发生率致命性P

3、TE发生率THR髋TKR膝HFS42～5741～8546～6018～365～2223～300.9～28.01.5～10.03.0～11.00.1～2.00.1～1.72.5～7.5骨科大手术后VTE的发生率（％）？VTE危险因素主要危险因素：创伤、手术、活动受限、制动和下肢瘫痪。其他危险因素：高龄、既往VTE病史、肥胖、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全等。骨科手术患者VTE的危险分度危险度判断指标低度危险手术时间＜30min，＜40岁，无其他危险因素＊；中度危险手术时间＜30min，40～

4、60岁，无危险因素＊；手术时间＜30min，有危险因素＊；手术时间＞30min，＜40岁，无危险因素＊高度危险手术时间＜30min，＞60岁，有危险因素＊；手术时间＞30min，40～60岁，有危险因素＊；极高度危险骨科大手术、重度创伤，脊髓损伤；手术时间＞30min，＞40岁，有多项危险因素＊；＊指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等预防骨科大手术VTE形成的措施（一）基本预防措施（二）物理预防措施（三）药物预防措施预防骨科大手术VTE形成的措施（一）基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜；（2）规范

5、使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂；（7）建议患者多饮水/饮料，并戒酒。预防骨科大手术VTE形成的措施（二）物理预防措施梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）预防骨科大手术VTE形成的措施（三）药物预防措施（1）普通肝素（2）低分子肝素（LMWH）（3）Xa因子抑

6、制剂间接磺达肝癸钠直接利伐沙班（4）维生素K拮抗剂华法林预防骨科大手术VTE形成的措施（一）普通肝素（1）监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，肝素可能造成血小板减少症（HIT）；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。预防骨科大手术VTE形成的措施（二）低分子肝素（LMWH）（1）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。预防骨科大手术VTE形成的措施（三）Xa因子抑制剂（1）间接Xa因子抑制剂：如磺达肝癸钠，

7、是高度选择性Xa因子间接抑制剂。较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素相似。（2）直接Xa因子抑制剂：如利伐沙班，是口服抗凝剂，直接抑制活化凝血因子Xa。与低分子量肝素相比，利伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血发生率。与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液常规监测的方便性。预防骨科大手术VTE形成的措施（四）维生素K拮抗剂（华法林）用于DVT的长期预防。其主要缺点包括：（1）需要常规监测国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）值，控制

8、INR在2.0~3.0；INR＞3.0会增加出血并发症危险；（2）易受许多药物及富含维生素K食物的影响。预防骨科大手术VTE形成的措施（五）药物预防注意事项（1）注意药物使用说明、注意事项和副作用；（2）LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者；（3）椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物；（4）药物联用会增加出血的可能性，故不推荐联合用药。预防骨科大手术VTE形成的措施