肺栓塞的诊断与治疗

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1、肺栓塞的诊断与治疗成都铁路中心医院ICU陈爱武◆急性肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支引起肺循环障碍的临床综合征，美国每年新发病人数约65万，其中20%死亡，占死亡原因第3位，仅次于心梗及肿瘤。我国尚这方面准确流行病学资料，但在尸体解剖的研究中，致死或与死亡有关的肯定的肺栓塞检出率为3~8%，占心血管疾病的11%，肺血管病的第一位。◆目前PTE已成为国内重要的医疗保健问题，近年来各医院PTE的诊治例数均成比例的增长。仅以2002年的统计为例，阜外医院103例，协和医院67例，朝阳医院215例。◆随着诊治水平的提高，PTE

2、的病死率明显降低。北京朝阳医院在2001年以前PTE的死亡率为31.6%，2002年12.5%，2003年已下降至8.0%。◆近来我们对该病引起了重视，成功诊断治疗5例，还有许多只是临床怀疑，因各种原因而未得到证实，下面分二部分介绍。一、病案分析二、肺栓塞诊断与治疗内容病案分析★例1患者，男，38岁。因反复右上腹痛2年余，复发加重6小时余于2002年10月13日急诊行胆囊切除术。既往有痛风病史。术后第5天8：30分患者在上厕所时感右下肢疼痛，突然晕倒，当时面色口唇苍白发绀，大汗淋漓，呼吸困难，BP80/60mmHg,R28次，S

3、pO278%，考虑急性肺动脉栓塞，立即予以平卧，高浓度吸氧、低右扩容、多巴胺升压后呼吸困难及发绀进行性加重，SpO2下降至50%。★1小时后呼吸停止，心率减慢至40次/分，BP0/0mmHg，予以气管插管、呼吸机辅助呼吸、胸外按压、冰帽、静脉用肾上腺素、异丙肾、阿托品后Bp升至60/40mmHg、心电图示房颤、频发室早、完全性右束支阻滞、右室肥厚★血K2.6mmol/L、Na、Cl正常。PH6.947、PCO284.3mmHgPO2180.5mmHg，（纯氧吸入后）BE-17.23mmol/L，3小时后自主呼吸恢复，12次/mi

4、n，心电监护心律极不规则，时而房颤，时而室速、室性逸搏，血压低，在70~90/30~50mmHg之间。★予体外临时起搏器起搏、护心通提供心肌能量、补钾、多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺升压后心律转为窦性，心率90~100次/min，BP上升至100~110/65~80mmHg，继前治疗后心率上升至170~180次/min，心电图为室上性心动过速，CVP39CmH2O★考虑室上性心动过速，予心律平静注后无效，改用西地兰、速尿，吗啡、地塞米松后意识恢复，心率降至130次/min，Spo299~100%，CVP27CmH2O，继给以升压、纠

5、酸、补钾、抗感染、利尿等处理后次晨生命体征逐渐平稳，神清，血钾4.6mmol/LPH7.365PCO246.6mmHgPO296.1mmHgBP90~115/50~80mmHgHR80~95次/min。★次晨予以停呼吸机及拔气管导管。4天后胸片：心影稍增大、肺动脉高压、双侧少量胸腔积液。7天后心脏彩超：右室轻度增大，三尖瓣轻度返流，肺动脉高压。双下肢动脉、静脉超声无异常。D2聚集体强阳性。1个多月后复查心脏彩超右室正常，肺动脉高压减轻而出院。◆　例2患者，女，52岁，因月经紊乱1年、B超示多发性子宫肌瘤于2006年6月16日行子

6、宫全切术。术后第6天凌晨4：30平卧休息时突感心慌、气紧，经吸氧后缓解。1小时后（5：30）上厕所解大便后再次出现心累、气紧、头昏、站立不稳、全身大汗，BP110/60mmHg，ECG：窦速、不全RBBB，前侧壁、右室心肌缺血。给以口服倍他乐克12.5mg、肌注安定10mg后缓解。当日上午10：45分再次出现心慌、气促明显加重，不能平卧，经吸氧后无缓解病情更趋加重，全身大汗淋漓、四肢厥冷，BP86/54mmHg、SPO295%、R26次/分、P106次/分，考虑急性左心衰、肺水肿、心源性休克。给予强心、利尿、多巴胺治疗后HR上升

7、至148次/分、出现心尖区奔马律、双肺无干湿鸣，给予合贝爽10mg+5%GS20mliv后心率降至118次/分，血气分析PH7.412PaCO225.1mmHg、PaO265.1mmHg而转入ICU。当时查体：T36.1。C、P106次/分、R33次/分、BP85/57mmHg，急性病容，重度贫血貌，呼吸急促、全身皮肤湿冷，前额冒虚汗，睑结膜及双甲床、口唇苍白样发绀，肢端循环差，双掌指关节以下皮肤苍白，以右手为显，双桡动脉搏动良好，双肺呼吸音对称清晰，无干湿鸣，心率106次/分、律齐、A2=P2、心尖区可闻2/6级SM。ECG：

8、SⅠQⅢTⅢ征、V1~V6T倒、V3R~V4RST抬高>0.1mv、T倒，广泛前侧壁、右室心肌缺血、不全右束支阻滞考虑1、子宫多发性肌瘤、子宫全切除术后、重度贫血。2、广泛心肌缺血（心内膜下心梗？肺栓塞？急性心功不全、心源性休克）。给予面罩吸氧7L/分、激素抗休