消化道大出血(09)

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1、消化道大出血消化道出血是常见病,随着年龄的增加,发病率也有所增加.在成年人急性消化道出血一次量达800ml以上,或约占总循环血量的20%,当收缩压<100mmHg,脉率>100次/分钟时,病人就会表现出低血压的症状和体征,如视力模糊、头晕、手足发冷、冷汗、直立昏厥等。上消化道大出血（massiveupperalimentarytractbleeding）又称急性上消化道出血(acuteuppergastrointestinalbleeding)，表现为为呕血(hematemesis)，血色鲜红（近期出血）或呈棕

2、褐色（又称前出血）黑粪便(melena)并有恶有恶臭（血在肠道分解）。黑粪症（不同于摄食铁或铋制剂后的黑便）blackstool通常表示出来自上消化道，也可见于结肠。多鲜血自直肠排出称为便血(hematochezia)，通常提示出血来自下消化道。国内资料，引起上消化道出血有下列五种常见的病因：上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。Treitz韧带归到下消化讨论。引起上消化道出血的有下列五种常见的病因：1、胃十二指肠溃疡约占一半，其中3/4是十二指肠溃疡。年龄超过50岁，出血几率是青年人的5倍。大出血的

3、溃疡多为慢性溃疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。2、门静脉高压症食管胃底曲张的静脉破裂出血多是肝硬化门静脉高压的并发症，约占25%，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。3、出血性胃炎（hemorrhagicgastritis）又称糜烂性胃炎（erosivegastritis）或应急性溃疡（stressulcer）约占5%。多数有酗酒，药物如消炎痛、阿司匹林、肾上腺皮质放素等药物，也可以发生休克、烧伤、大手术等可至胃粘膜糜烂，出现大出血。4、胃癌约占2%-4%。癌组织缺血坏死，糜烂或溃疡引起出血。5、胆道

4、出血（hemobilia）各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，统称胆道出血。最常见的病因是肝外伤，其他原因有肝血管瘤、肝脓肿、以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染。胆道出血三联症是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。临床分析上消化道出血的临床表现取决于出血的速度和出血量的多少，出血的部位高低则次之。上消化道出部位大致可分为下列三区：①食管或胃底出血（曲张静脉破裂），一般很急，来势很猛（一次出血500—1000ml）常可引起休克。②胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血性胃炎、胃癌），虽也很急

5、，但一次出血量一般不超过500ml，并发休克。③球部以下出血（胆道出血），出血量一般不多，一次为200-300ml，很少引起休克。此时要应详细了解病史、体检及物理和生化检查，综合分析：辅助检查1、鼻胃管或三腔管检查鼻胃管吸引常可诊断上消化道出血部位，判定出血的速度。2、内镜检查早期内镜检查是大多数上消化道出血诊断的首选方法。如果没有严重的伴发疾病，血流动力学相对稳定，上消化道出血病人收住院后应立即行纤维胃十二指肠镜检查，也可在6-12小时进行，检查距出血时间愈近，诊断阳性率愈高，可达80%-90%。3、择性腹腔

6、动脉或系膜上动脉造影内镜检查如未能发现出血病因，尤其是胃内有大量积血和血块影响内镜视野时，如果出血速度每分钟大于0.5ml，可作选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影。4、X—线钡餐检查对于没有内镜检查条件，内镜检查未发现或不能确定出血病变时，应在出血停止后36-48小时进行X线钡餐检查。5、核素检查常用静脉注射99m锝标记的红细胞，行腹腔扫描，只要出血速度每分钟达0.05-0.1ml.核素就能聚集在血管溢出部位显像,对确定胃肠道出血相当敏感。处理原则1、初期评估与处理(根据血流动力学的状况,血压脉搏、心率、对失血量

7、的估计有很大的帮助。2、快速建立静脉通道，以便监测中心静脉压，可作为补液、输血速度和量较可靠的指标。病因处理1、胃十二指溃疡大出血处理。2、对门静脉高压症大血处理。3、出血性胃炎处理。(药物治疗法12-24h后效果不佳，可行胃大部分切除）。4、胆道出血处理。5、非手治疗（内镜、药物）抑酸治疗、奥美拉唑等。6、手术探探查。TSGZ0004-2007(1)基本格式统一封面、目录、鉴定评审结论、明细表(2)有关填写要求见附件G4343谢谢大家