优秀自制教具评选教师作品申请表.doc

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1、附件2：编号：第六届全区优秀自制教具评选教师作品申报表自制教具名称：申报者：申报者所在单位：作品学科类别：请在确认的学科上划“√”□小学语文（XYW）□小学数学（XSX）□小学科学（XKX）□小学综合实践活动（XZH）□小学音乐（XYY）□小学美术（XMS）□小学体育（XTY）□语文（YW）□数学（SX）□科学（KX）□物理（WL）□化学（HX）□生物（SW）□综合实践（ZH）□地理（DL）□通用技术（TY）□信息技术（XJ）□音乐（YY）□美术（MS）□体育（TY）□特教（TJ）□外语（WY）□其它（QT）教具评选的类别：请在确认的类别上划“√”

2、□个人作品或合作作品□单位作品□小学作品□中学作品4A.申报者情况第一作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片学历专业专业技术职务单位全名电话单位地址邮编家庭地址移动电话E-mail身份证号第二作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片学历专业专业技术职务单位全名电话单位地址邮编家庭住址移动电话E-mail身份证号第三作者姓名性别民族出生年月申报者免冠照片学历专业专业技术职务单位全名电话单位地址邮编家庭住址移动电话E-mail身份证号B、与申报相关的问题自制教具名称制成日期专利情况申请号批准号申请人姓名批准日期（附专利批准证书复印件）申请日期论文发表情况

3、登载论文的报刊名刊登日期登载论文的题目使用的主要材料及估价外协项目及估价4自制教具介绍（可另附页）教情学况中和使效用果4提供的材料申报作品所□作品研究论文附件：□论文附录（图纸、图表、调查问卷样表等）□数据光盘或软盘总计：件。申报者确认事宜我（们）确认所有申报资料属实。同意公开所申报技术资料（包括专利资料），并同意主办单位在编写相关出版物时采用。申报者签名：年月日申单报位者的所意在见学校盖章学校校长（负责人）签名：年月日市教育局意见该作品于年月日在年第届市自制教具评选活动被评为优秀作品等奖。同意上报参加年度全省自制教具评选活动。我们已要求该作品作者

4、所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定，申报内容属实。主管教育局长签名：教育局盖章年月日备注4