产科(剖宫)-电子病历实用模板 (1).doc

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1、姓名：******职业：待业性别：女工作单位：******年龄：43岁住址：********婚姻：已婚供史者：本人出生地：*****入院时间：2018年*******民族：汉族记录时间：2018年******主诉：停经9月余，要求手术。现病史：患者平时月经规律，LMP（2017-12-26），EDC（2018-10-03）。停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕期测血压正常，无双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，门诊B超：BPD94mm羊水深75mm。单胎成活

2、，胎盘后壁，11+级，厚40mm。无产兆，要求手术，入我院治疗。既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，无外伤、手术及输血、献血史，未发现药物、食物过敏史。个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。婚姻史：21岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。月经生育史：14，无痛经史月经量、色均正常，G4P2，白带量、色均正常。家族史：有2姊妹体健，否认有家族性遗传性疾病史。体格检查T：36.2℃P：76次∕分R：18次∕分BP:110∕70mmHg发育正常，营养中等，神志清晰，精神

3、佳。步入病房，查体合作。毛发分部正常，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形，耳道无异常分泌物。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻通气良好，鼻窦无压痛，无异常分泌物。口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒，甲状腺不大。胸廓无畸形，活动度正常，语颤正常，心前区无异常隆起。叩诊双肺呈清音，心界无扩大。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣音。心率76次∕分，律齐，未闻及杂音。腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩

4、击痛，双下肢无水肿。四肢活动自如，无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛。神经系统生理反射存在，病理反射未引出，双侧巴氏征﹙-﹚，布氏征﹙-﹚。产科检查一般情况：宫高36cm，腹围98cm，估计胎儿体重3600g，纵产式，先露头，LOA,无产兆，自述胎动正常。FHR140次∕分。诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质软。S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。骨盆测量均正常。实验室及诊断仪器检查血常规：WBC6.4×109∕LRBC3.99×1012∕LPLT195×109∕

5、LHGB119g∕L尿常规：PH7.5尿蛋白（-）隐血（-）镜检:阴性。PT：9.5APTT：29.5FIB:3.16TT:15.1。乙肝五项：HBsAg（-）HBsAb（-）HBeAg（-）HBeAb(-)HBcAb（-）。HIV初筛：阴性。梅毒初筛：阴性。乙肝初筛：阴性。B超：BPD94mm羊水深75mm。单胎成活，胎盘后壁，11+级，厚40mm。初步诊断：1.宫孕39+2周2.孕4产23.待产医师签名：***2018年09月28日　首次病程记录2018年09月28日15：30***，女，43岁，已婚，汉族，今因“停经9月余，要求

6、手术”，于2018年09月28日15时入院。其病例特点及诊断依据总结如下：一、病例特点：主诉：停经9月余，要求手术。现病史：患者平时月经规律，LMP（2017-12-26），EDC（2018-10-03）。停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕期测血压正常，无双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，门诊B超：BPD94mm羊水深75mm。单胎成活，胎盘后壁，11+级，厚40mm。无产兆，要求手术，入我院治疗。二、初步诊断：1.宫孕39+2周2.孕4产23.待产三、

7、诊断依据：门诊B超：BPD94mm羊水深75mm。单胎成活，胎盘后壁，11+级，厚40mm。四、诊疗计划：1、完善相关基础检查：三大常规、血型、凝血功能、肝肾功能、心电图。2.监测生命体征及胎心宫缩变化。3、积极完善相关术前检查，术前沟通，签订术前协议书。4、请求上级医师指导进一步诊疗。医师签名：*****2018年**********术前小结孕妇*****，女，43岁，已婚，汉族，今因“停经9月余，要求手术”为主诉入院，查心肺无异常，腹部隆起如孕月，胎心140次/分，无宫缩，未见红。入院后积极术前准备完善必要的辅助检查，严密观察胎心

8、，病人病情稳定，家属及孕妇本人考虑孕妇现年龄问题，要求手术结束分娩，有关术前术中术后可能出现的意外情况已向家属讲明，家属及本人表示理解并知情，已签字，术前准备工作已做，术中注意事项：1.分清解剖层次，2.认真止血，3.避