普外科电子病历实用模板

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1、实用标准文案XXX医院普外科住院电子病历住院病历科别：外二区床号：5住院号：0000040780患者ID：0000549684姓名：何XX性别：女年龄：82岁婚姻：已婚职业： 无民族：汉族籍贯：广东省 入院日期：2010-01-0417:03:05第1 次入院记录日期：2010-01-0419:13:06 病史陈述者：亲属可靠程度:可靠病    史主  诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。 现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年

2、来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。 既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史:出生在当地，无工作，无地方病地区居住情

3、况，无冶游史，无烟酒嗜好。婚育史:已婚，育二女，配偶已故。妊娠2次  顺产2胎  流产0胎  早产0胎  死产0胎。难产及病情： 月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。 体 格 检 查生 命 征：  体温 36.8℃脉搏86 次/分 呼吸 20次/分   血压140/101mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。 皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱

4、屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染 精彩文档实用标准文案，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部

5、无充血，声音正常。颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。 胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。  肺部：       视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常    触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。    叩诊：呈清音          肺下界肩胛下角线：右10肋间，左10肋间              移动度：    右6cm，  左6cm    听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，      

6、    语音传导对称，无胸膜摩擦音。  心脏：    视诊：心尖搏动未见异常。         心前区隆起无。          其他部位无异常搏动。    触诊：心尖搏动未及异常。          在左第5肋间锁骨中线内1厘米。          未及震颤，未及胸膜摩擦感。    叩诊：相对浊音界正常，如右表：    听诊：心率86次/min ，心律齐          心音S1正常    S2 正常     A2＝P2右肋间左 Ⅱ  Ⅲ  Ⅳ  Ⅴ 左锁骨中线距前正中线  cm。 精彩文档实用标准文案        

7、       S3 无      S4无          无额外心音， 无奔马律，无开瓣音，          无杂音，无心包摩擦音。 血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。 腹部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，      未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，      未见手术疤痕，脐正常，无疝。触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤，      未及振水声。未及腹部包块。  肝脏：肝脏未触及。  胆囊：胆囊未触及，

8、Murphy征(－)。  脾脏：脾脏未触及。  肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点（－）,      肋腰点(－）。  膀胱：叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，      肝区未及叩击痛，Traube区未及异常，      移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。听诊：肠鸣音正常，未闻及