抗菌药物的临床应用

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1、抗菌药物的临床应用抗菌药物临床应用的基本原则：应用指征•应用抗菌药物指征：诊断为细菌性感染者Ø临床初步诊断的细菌性感染者Ø病原检查确诊的细菌性感染者Ø由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染•无指征应用抗菌药物Ø缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据Ø病毒性感染者抗菌药物临床应用的基本原则：何时用？•尽早查明感染病原，选用抗菌药物原则上应根据病原菌种类及药物敏感试验Ø住院病人：抗菌治疗前留取相应标本Ø门诊病人可以根据病情需要开展药敏•危重者可先经验治疗，后目标治疗Ø发病情况、发病场所、原发病灶Ø基础疾病等推断最可能的病原菌Ø结合

2、当地细菌耐药状况抗菌药物临床应用的基本原则：了解药物•据抗菌作用特点选择用药Ø药效学(抗菌谱和抗菌活性)Ø人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)抗菌药物临床应用的基本原则：治疗方案1•抗菌方案：病情、感染部位和程度、病原菌、抗菌药特点、患者的生理、病理情况Ø病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物Ø给药剂量：治疗剂量范围Ø给药途径：§轻症感染可接受口服给药者§尽量避免局部应用：局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易耐药和过敏的杀菌剂抗菌药物临床应用的基本原则：治疗方案2Ø给药次数：应根据药代动力学和药效学的原则给药§青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，

3、应一日多次给药§氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)Ø疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况特殊对待Ø15败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发抗菌药物临床应用的基本原则：联合治疗•抗菌药物的联合应用要有明确指征：Ø不明病原的严重感染Ø单一抗菌药物不能控制混合感染Ø需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病Ø联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐

4、球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应Ø联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物§青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合§两性霉素B与氟胞嘧啶联合。§3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗§必须注意联合用药后药物不良反应将增多抗菌药物的作用机制•阻断细胞壁的合成Ø青霉素类，头孢菌素类，万古霉素和杆菌肽等•损伤细胞浆膜，影响通透性Ø多粘菌素，两性霉素B和制霉菌素•阻止核糖体蛋白的合成Ø氨基糖甙类，四环素，氯霉素，红霉素•影响叶酸代谢Ø磺胺类，异烟肼，乙胺丁醇等•阻断DNA，RNA的合成Ø奈丁酸，喹诺酮类，利福平，阿糖腺苷，新生霉素细菌耐药

5、性的发生机制•灭活酶或钝化酶的产生：使抗生素失去抗菌活性，使药物在作用于菌体前即被破坏或失效Øβ－内酰胺酶Ø氯霉素乙酰转移酶、氨基糖苷类钝化酶等•抗生素的渗透障碍：导致抗生素无法进入细胞内Ø细菌细胞壁障碍Ø胞膜通透性•靶位的改变，使抗生素不能发挥作用，如细菌可改变其体内的二氢叶酸合成酶，使之与磺胺药的亲和力大为降低而导致对磺胺耐药•其他：如细菌代谢状态的改变，营养缺陷和外界环境变化等都可使细菌耐药性增加抗菌药物种类•b-内酰胺类Ø青霉素类Ø头孢菌素类15Ø其它b-内酰胺类•氨基糖苷类•大环内酯类•喹诺酮类•糖肽类•林可霉素类•磺胺类•四环素•其它抗菌药物Pharmacokinetic/

6、PharmacodynamicParameters抗菌药物血浓度和用药方法的关系•输液小壶——峰值高，但曲线下面积小•100毫升液体静滴30-60分钟——峰值稍低，但曲线下面积大•500毫升液体静滴——血药浓度低，常低于细菌的MICPharmacokinetic/PharmacodynamicParametersMPC-防细菌变异浓度MPC（MutantPreventionConcentration)u药物的临界浓度值，高于该值，选择性耐药的变异菌株增殖发生率很小u实验表明MPC通常高于MIC4-8倍u应用MPC值，能预测在达到根除感染目的同时，兼顾防止耐药性的产生b-内酰胺类n青霉素

7、n头孢菌素n其它b-内酰胺类b-内酰胺类抗菌药物在感染性疾病中的地位b-内酰胺类是最常用的抗菌药物处方药头孢菌素类又是b-内酰胺类中处方量最大的一类b-内酰胺类抗生素PK/PD特点•时间依赖性抗生素•药效作用与维持较高浓度的时间有关，PK/PD参数是T＞MIC，一般24小时内，血药浓度高于MIC的时间应维持在40%-50%以上•仅有一定的抗生素后效应（Postantibiotic,PAE）或没有•低于MIC的血药浓度一般无显著的抑菌作用b-内酰