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1、ACS抗栓治疗与出血防治李枫安徽理工大学附属东方总医院AdaptedfromFalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.易损斑块稳定斑块ACS发病机制——稳定斑块和不稳定斑块ACSGoldsteinJA,etal.NEngJMed.2000;343:915-922.(withpermission)CulpritlesionMultipleplaquesdetectedMultipleplaquesdetected无缺血，无事件thrombusSYNERGYESSENCE199519961997199819992000200120022003200420052
2、006CUREPRISM-PLUSPURSUITACUITYTACTICSTIMI-ISAR-REACT2OASIS-5ICTUS抗栓治疗里程碑肝素低分子肝素抗凝治疗：REPLACE2戊糖GPIIb/IIIa抗血小板治疗：氯吡格雷比伐卢定缺血风险出血风险CCS-II研究设计R12月12月波立维300mg波立维75mg,qd+标准治疗†(n=6259)安慰剂1片，qd+标准治疗†(n=6303)安慰剂ACS患者(不稳定性心绞痛或 无ST段抬高的NQMI)R=随机化分组,症状发作后24小时内Day1Day1TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001CUREn=
3、12.562随访12个月主要终点:血管性死亡、心梗、脑卒中6安慰剂+ASAp<0,0000920%氯吡格雷+ASA累积风险随访(月)0,140,120,100,080,060,040,020,00036912CURE心梗/脑卒中/心血管死亡/严重缺血随机分组后的小时数累积危险率0.00.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224安慰剂氯吡格雷300mg相对风险 降低34%p<0.003CURE负荷剂量氯吡格雷的早期效应随机分组后的天数事件(%)安慰剂:N=22,891140072114286253978109%RRR(p=0.002)Lancet
4、.2005;366:1607-1621主要终点:死亡、再梗、脑卒中氯吡格雷:N=22,961ACS：氯吡格雷近期获益逐日分析：氯吡格雷对事件的影响氯吡格雷安慰剂危险比&95%CI氯吡格雷更优安慰剂更优事件发生日(22,958)(22,891)0463523(2.0%)(2.3%)1486527(2.1%)(2.3%)2–3449451(2.0%)(2.0%)4–7432463(1.9%)(2.0%)8–28295347(1.3%)(1.5%)合计21252311(9.3%)(10.1%)9%SE3(p=0.002)0.40.60.81.01.21.41.6.Lancet.2005;366:1
5、607-1621（死亡、再梗、卒中）抗栓治疗长期获益停用波立维持续使用波立维P.MichaelHo,etal.AmHeartJ2007;154:846-5119.9%6.9%P<0.001累积死亡率强化抗栓治疗： 成功PCI的重要保障什么是PCI手术成功？PCI成功：不仅是冠造和操作的成功，更重要的是长期维持临床成功的效果中华心血管病杂志.2009，37(1):4-25血管造影成功残余狭窄<20%，TIMI血流3级住院期间无主要临床并发症（如死亡、心肌梗死、急诊CABG）操作成功近期：达到血管造影和操作成功，且心肌缺血症状和/或体征缓解临床成功远期：长期维持近期临床成功的效果，持续6个月以上
6、支架内血栓：PCI的噩梦:死亡：25%，心梗：75%PCI-CLARITY研究证实：入院前和PCI术前波立维®负荷剂量，可降低急性心梗患者缺血风险71%1SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.JAMA,2005;294:1224-1232PCI-CLARITY研究为前瞻性设计，纳入CLARITY-TIMI28研究中行PCI的1863例急性心梗患者，按随机化前和PCI术前是否给予波立维负荷剂量分组主要终点30天时心血管死亡、再发MI或卒中入院前和PCI术前给予波立维®负荷剂量实现显著获益DES晚期血栓的问题促使双重抗血小板治疗时间延长近年临床研究结果表明新型抗血小
7、板治疗（如IIb/IIIa受体拮抗剂）可以进一步降低PCI术后不良事件然而，缺血与出血又是治疗中的矛盾随着ACS抗拴力度增强，缺血事件↓，而出血并发症↑ThrombHaemost.2010;103:1128-1135.ASAASA+氯吡格雷ASA+普拉格雷-22%-20%-19%+60%+38%+32%缺血事件减少严重出血增加获益与出血风险的平衡-22%UA/NSTEMI：抗栓治疗20年16-20%12-15
